Amiodaroon ja kilpnääre

Amiodarooni mõju kilpnäärme talitlusele on keeruline ja terapeutiliselt oluline; 14-18% patsientidest täheldati hüper- või hüpotüreoidismi. Maksas pärsib amiodaroon I tüüpi ensüümi, deiodineeriva kilpnäärmehormooni T4, 5'-deiodinaasi aktiivsust, muutes selle T3-ks. Selle tagajärjel suureneb eutüreoidsetel isikutel T4 kontsentratsioon seerumis ja T3 tase väheneb. Amiodaroon on võimeline muutma ka seerumi TSH taset. Annused üle 400 mg / päevas suurendavad TSH kontsentratsiooni, mis seejärel normaliseerub..

Amiodaroon võib otseselt mõjutada hüpofüüsi TSH sünteesi ja sekretsiooni. Pikaajalise amiodaroonravi ajal võivad kliiniliselt eutüreoidsetel patsientidel esineda TSH kontsentratsiooni mõõdukas tõus või langus seerumis, mis kajastab vastavalt hüpo- või hüpertüreoidismi seisundit. Amiodaroon vähendab ka 3-adrenergiliste retseptorite arvu ja T3 mõju neile.Lisaks põhjustab amiodaroon T3-le reageeriva geeni transkriptsiooni vähenemist maksas, mis kodeerib madala tihedusega lipoproteiini retseptoreid ja vähendab kilpnäärme hormoonide retseptorite ekspressiooni. Amiodarooni põhjustatud türotoksikoos on geograafilistes piirkondades tavalisem vähenenud joodi tarbimisega, samas kui kilpnäärme alatalitus on tavalisem piirkondades, kus võetud joodi kogus on normaalne.

Amiodarooni põhjustatud II türotoksikoos on hävitav türeoidiit, mille tagajärjel vabanevad kilpnäärme folliikulite kahjustatud rakkudest reformitud kilpnäärmehormoonid. See on kõige tavalisem amiodarooni poolt esile kutsutud türeotoksikoosi vorm normaalse joodisisaldusega piirkondades. Kuna amiodaroon on ette nähtud elutähtsate näidustuste korral (koos rütmihäiretega), tuleks selle manustamise katkestamist vältida. Alternatiivne lähenemisviis on II tüüpi türotoksikoosi ravi prednisooniga annuses 30–40 mg (või samaväärne ravim) 3 kuu jooksul ja I türotoksikoosi ravi metimasooli ja kaaliumperkloraadiga 30–40 päeva..

Sageli on keeruline eelistada ühte neist ravimitest, sel juhul võib kasutada tionamiidi, kaaliumperkloraati ja glükokortikosteroide. Kui amiodarooni ärajätmine on vastuvõetamatu ja ravi ei avalda mingit mõju, võib osutuda vajalikuks türeoidektoomia. Mõnedel patsientidel hõlmab amiodarooni põhjustatud hüpotüreoidism autoimmuunkomponenti ja on seotud Hashimoto türeoidiidiga (väljakujunenud riskifaktor). See esineb sagedamini kui türotoksikoos ja on paremini ravitav (kasutades T4).

Arvatakse, et kliinikus kasutatavatel III klassi ravimitel on ühine molekulaarne toimemehhanism, s.o. blokeerida südame K + kanalid. Muud mõjud molekulaarsel tasemel võivad aga toimepotentsiaali pikendada. Need toimed hõlmavad agonismi A1-radrenoretseptorite suhtes ja Na + kanalite inaktiveerimise pärssimist, mis võib aidata kaasa ibutiliidi - Ameerika Ühendriikides supraventrikulaarse tahhükardia raviks kasutatava ravimi - molekulaarsele toimemehhanismile..

Amiodarooni põhjustatud türeotoksikoos: diagnoosimise ja ravi lähenemisviisid

Amiodaroon on väga efektiivne ravim erinevat tüüpi arütmiate raviks. Ravim on väga lipofiilne, seetõttu koguneb suures koguses erinevatesse kudedesse. Sellega seoses võib selle kasutamine põhjustada mitmeid kõrvaltoimeid, sealhulgas kilpnäärme talitlushäireid.
Artiklis käsitletakse etiopatogeneesi, kliinilisi tunnuseid, tänapäevaseid meetodeid amiodaroonist põhjustatud türotoksikoosi (AIT) diagnoosimiseks, ravitaktikat AIT tüübi tõttu.

Amiodaroon on väga efektiivne ravim erinevat tüüpi arütmiate raviks. Ravim on väga lipofiilne, seetõttu koguneb suures koguses erinevatesse kudedesse. Sellega seoses võib selle kasutamine põhjustada mitmeid kõrvaltoimeid, sealhulgas kilpnäärme talitlushäireid.
Artiklis käsitletakse etiopatogeneesi, kliinilisi tunnuseid, tänapäevaseid meetodeid amiodaroonist põhjustatud türotoksikoosi (AIT) diagnoosimiseks, ravi taktikat vastavalt AIT tüübile.

Amiodaroon on kolmanda klassi antiarütmiline ravim, mida kasutatakse laialdaselt kardioloogia praktikas. Ravimil on farmakoloogilised omadused, mis on iseloomulikud kõigile neljale arütmiavastaste ravimite klassile. See määrab selle efektiivsuse vatsakeste ja supraventrikulaarsete südame rütmihäiretega patsientide puhul, kes ei allunud ravile teiste ravimitega [2, 3].

Kuid paljudel patsientidel mõjutab amiodaroon kilpnäärme (kilpnääre) funktsiooni. Ravimist vabanev jood viib selle keemilise elemendi liigse sisalduseni kehas. Koostoime kilpnäärme hormoonide retseptoritega, trijodotüroniini (T3) mõju vähenemine kardiomüotsüütidele ja tsütotoksiline toime määravad ka amiodarooni mõju kilpnäärmele [5–7]. Tuleb märkida amiodarooni ja selle metaboliitide iseloomulik omadus - pikk poolväärtusaeg.

Kilpnäärme talitlushäire, mis mõnedel patsientidel areneb amiodarooni kasutamisel, muutub tõsiseks kliiniliseks probleemiks - keeldumine ravimist, eriti kui see on ette nähtud tervislikel põhjustel.

See väljaanne võtab kokku andmed hiljutiste uuringute kohta, mis käsitlevad amiodaroonist põhjustatud türotoksikoosi (AIT) ennustajate ja arengufunktsioonide tuvastamist, diagnoosimist ja ravi.

Etioloogia ja patogenees

Amiodaroon on bensofuraani rasvlahustuv derivaat. See sisaldab 37% joodi (75 mg joodi 200 mg tabletis), on struktuurilt sarnane kilpnäärmehormoonidega, kuid ei oma nende omadusi [8, 9]. Ravimi metabolismis 200 mg vabaneb umbes 6–9 mg anorgaanilist joodi. See on 50–100 korda suurem kui päevas. Maailma Terviseorganisatsiooni soovituste kohaselt on see 150-200 mcg. Märkimisväärne osa ravimist seondub valkude ja lipiididega.

Amiodarooni iseloomustab suur lipofiilsus ja suur jaotusruumala (60 l), mille tagajärjel koguneb see paljudesse kudedesse (eriti rasva) ja sellel on pikk antiarütmiline toime. Amiodarooni biosaadavus pärast suukaudset manustamist on 30–80%.

Amiodarooni pikaajalise suukaudse manustamise korral võib koe depoo loomisel ravimi ja selle aktiivse metaboliidi düsetüülamiodarooni (DEA) poolestusaeg ületada 100 päeva (vastavalt amiodaroon, DEA - vastavalt 52 ± 23,7 ja 61,2 ± 31,2 päeva) [8 ]. Üldiselt mõjutavad amiodarooni poolestusajad olulisi indiviididevahelisi kõikumisi..

Pärast amiodarooni manustamise lõpetamist jätkub selle eritumine organismist mitu kuud. Kuna ravim akumuleerub aeglaselt kudedesse ja eemaldatakse ka neist aeglaselt, normaliseerub joodi kontsentratsioon alles kuus kuni üheksa kuud pärast selle ärajätmist.

Pikk eliminatsiooni poolväärtusaeg suurendab ravimite tüsistuste, eriti amiodaroonist põhjustatud kilpnäärmehaiguste riski. DEA / amiodarooni suhte suurenemist plasmas täheldatakse türeotoksikoosi arenguga, selle vähenemisega hüpotüreoidismi korral, mis tõendab DEA domineerivat rolli AIT-is. See võib olla kilpnäärme talitlushäirete ennustaja [10].

Olulist rolli normaalselt funktsioneeriva kilpnäärme reageerimisel liigsele joodi tarbimisele mängib Wolf-Tchaikovi mööduv toime. Selle mehhanismi tõttu blokeeritakse jodiidide organiseerumine, türoksiini (T4) ja T3 moodustumine türeoglobuliini (TG) molekulil. Selle tulemusel suureneb kilpnääret stimuleeriva hormooni (TSH) kontsentratsioon kahe kuni kolme nädala jooksul pisut ja T4 tase langeb. Edasi, kilpnäärme "põgenemise" tõttu sellest nähtusest, ilmselt joodi transporteri valgu, naatriumjoodi sümporteri ekspressiooni vähenemise tõttu, jodiidide kontsentratsioon elundis väheneb, blokaad elimineeritakse ja kilpnäärmehormoonide süntees normaliseerub [11].

Kilpnäärmepatoloogia korral on füsioloogilised iseregulatsiooniprotsessid häiritud, mis võib põhjustada Wolf-Tchaikovi efekti kaotuse.

Amiodarooni pikaajalise manustamisega muutub hüpotalamuse - hüpofüüsi - kilpnäärme süsteemi töö mitme mehhanismi kaudu [12, 13], mille on esile kutsunud nii jood kui ka ravimi spetsiifilised omadused (tabel 1) [8].

Amiodaroon pärsib tüüp 5’-deiodinaasi aktiivsust perifeersetes kudedes, vähendab T4 muundumist T3-ks, mis viib seerumivaba T3 vähenemiseni ja vaba T4 (eutüreoidne hüpertüroksüneemia) suurenemiseni [14]. Eutüreoidne hüpertüroksüneemia esineb umbes kolmandikul patsientidest, kes saavad amiodarooni. Erinevalt AIT-ist ei vaja need muudatused parandusi. Tuleks meenutada, et AIT diagnoosimine ei tohiks põhineda ainult vaba T4 kõrgendatud väärtuste tuvastamisel. Amiodarooni kasutamine põhjustab sageli TSH kontsentratsiooni muutumist seerumis. 2. tüüpi 5'-deiodinaasi aktiivsuse pärssimisega väheneb T3 teke hüpofüüsis, millega kaasneb TSH taseme kliiniliselt ebaoluline tõus.

Rakutasandil toimib amiodaroon T3 struktuuriliste sarnasuste tõttu kilpnäärmehormoonide antagonistina. Amiodarooni DEA kõige aktiivsem metaboliit on T3 alfa-1-T3 retseptori sidumise konkureeriv inhibiitor ja beeta-1-T3 retseptori mittekonkureeriv inhibiitor. On teada, et alfa-1-T3 retseptorid esinevad peamiselt südame- ja skeletilihastes, beeta-1-T3 retseptorid esinevad maksas, neerudes ja ajus. T3 tarbimise vähenemisel kardiomüotsüütides on väljendunud antiarütmiline toime, mis on tingitud ioonikanalite ja teiste funktsionaalsete valkude geenide ekspressiooni muutumisest [7, 15, 16].

Amiodarooni pikaajaline kasutamine põhjustab beeta-adrenergiliste retseptorite tiheduse olulist vähenemist ja südame löögisageduse vähenemist. Samal ajal ei muutu alfa-adrenergiliste retseptorite tihedus ja seerumi T3 sisaldus.

Amiodaroonil on otsene mõju ka ioonikanalitele - see pärsib Na-K-ATPaasi. Ravim blokeerib kardiomüotsüüdi membraanil mitmeid ioonvoolusid, eriti K-ioonide väljundit repolarisatsiooni faasides, aga ka Na- ja Ca-ioonide sisendit [15, 16].

Lisaks ülaltoodud mõjudele on amiodaroonil ja DEA kilpnäärmele tsütotoksiline toime. Sellele viitab kilpnäärmekoe normaalse arhitektoonika, nekroosi ja apoptoosi rikkumine, kandmisel esinevad ained, lipofustsiini ladestumine ja endoplasmaatilise retikulumi laienemine [17].

Antioksüdantsüsteemide aktiivsuse vähenemine, mis võib olla tingitud geenimutatsioonidest, põhjustab suurenenud oksüdatiivset stressi, raku nekroosi / apoptoosi ja massiivset interstitsiaalset põletikulist reaktsiooni. Joodi põhjustatud tsütotoksilisust peetakse II tüüpi AIT üheks arengumehhanismiks. Inimestel, kellel on geneetiline eelsoodumus autoimmuunhaiguste tekkeks, näiteks Hashimoto türeoidiit, Gravesi tõbi, aitab oksüdatiivne stress kaasa autoimmuunse põletiku ilmnemisele (1. tüüpi AIT).

Kilpnäärme talitluse häireid amiodaroonravi ajal täheldati 15–20% -l patsientidest. Leiti, et pooltel patsientidest, kellel tekkisid amiodarooni poolt põhjustatud kilpnäärme patoloogiad, oli algselt subkliiniline türotoksikoos või hüpotüreoidism, mis on häirete ennustajad [18]. Seetõttu, kui patsiendil diagnoositakse difuusse toksilise struuma või toksilise nodulaarse / multinodulaarse struuma tõttu subkliiniline türeotoksikoos, soovitatakse enne antiarütmikumiravi alustamist radikaalset ravi (radiojoodravi (RTI) või kirurgiline sekkumine) (amiodarooni manustamine)..

Klassifikatsioon ja diagnostika

Türioksikoos amiodarooniga leitakse kõige sagedamini patsientidel, kes elavad joodipuuduses, joodirikastel patsientidel hüpotüreoidism. Uuringutes, mis viidi läbi piirkondades, kus mõõdukalt madal (Lääne-Toscana, Itaalia) ja normaalne joodi tarbimine (Massachusetts, USA), oli AIT esinemissagedus vastavalt umbes 10 ja 2% ning amiodarooni põhjustatud hüpotüreoidism (AIG) - vastavalt 5 ja 22%. Samal ajal näitas Hollandis patsientide läbivaatus piisava jooditarbimisega piirkondades, et amiodarooni võtmise tagajärjel tekkinud türeotoksikoosi levimus oli kaks korda suurem kui hüpotüreoidism. Statistika kohaselt leitakse AIH 6% -l patsientidest, AIT - 0,003-15,0% [19].

Türotoksikoos võib areneda ravi esimestel kuudel, pärast mitmeaastast ravi ja ka mitu kuud pärast selle katkestamist. Amiodarooni alustamise ja türeotoksikoosi arengu vahel võib kuluda kolm aastat.

Sõltuvalt patogeneesi mehhanismist eristatakse neid [20, 21]:

  • 1. tüüpi AIT - areneb sageli inimestel, kellel on kilpnäärme esialgne patoloogia, sealhulgas sõlmeline struuma, funktsionaalne autonoomia või difuusse toksilise struuma subkliiniline versioon. Ravimist vabanev jood viib kilpnäärmehormoonide sünteesi suurenemiseni näärme autonoomiatsoonides või käivitab olemasoleva autoimmuunprotsessi;
  • 2. tüüpi AIT - areneb tavaliselt patsientidel, kellel pole varasemat või kaasnevat kilpnäärmehaigust. Patoloogia põhjustavad kilpnäärme hävitavad protsessid, mis on tingitud amiodarooni, samuti joodi (ravimitüreoidiidi vorm) toimimisest ja varem sünteesitud hormoonide vabanemisest süsteemsesse vereringesse [22];
  • segatüüpi türeotoksikoos (1. ja 2. tüüpi AIT kombinatsioon) - reeglina diagnoositakse seda tagasiulatuvalt, kilpnäärmekoe operatsioonijärgse materjali uurimisel või haiguse kliiniku põhjal (türeotoksikoosi raskusaste, türeostaatiliste või prednisolooni võtmise mõju puudumine)..

Tänu amiodarooni antiadrenergilisele toimele ja selle blokeerivale toimele T4 muundamiseks T3-ks võivad türotoksikoosi klassikalised sümptomid - struuma, higistamine, käte värisemine, kehakaalu langus - olla kerged või puuduvad täielikult.

Tõsiseks ohuks on kilpnäärmehormoonide liigse koguse mõju südame-veresoonkonnale: varasemate rütmihäirete kulgu halvenemine, stenokardia sagedamini esinevad rünnakud, südamepuudulikkuse nähtude ilmnemine või intensiivistumine [22]. Kardiomüotsüütide suurenenud tundlikkus adrenergilise stimulatsiooni suhtes türotoksikoosi ajal võib suurendada vatsakeste arütmiate sagedust, eriti varasema südamepatoloogiaga patsientidel. Kilpnäärmehormoonid mõjutavad otseselt kodade müotsüütide elektrofüsioloogilisi omadusi, ülemäärastes kogustes aitavad need kaasa kodade virvenduse arengule [23]. Diagnoosimata ja pikaajalise türotoksikoosiga võib tekkida laienenud kardiomüopaatia sündroom, mis väljendub südame pumpamisfunktsiooni vähenemises ja südamepuudulikkuses [24].

Arütmiate kulgemise halvenemine amiodarooni kasutavatel patsientidel on näidustus kilpnäärme funktsionaalse seisundi hindamiseks..

Türotoksikoosi diagnoosimine põhineb TSH taseme määramisel seerumis, kasutades kolmanda põlvkonna radioimmunomeetrilist analüüsi. TSH tase, mis ületab normi alumist piiri, näitab türotoksikoosi arengut. Ilmselge türotoksikoosiga kaasneb TSH langusega vaba T4 taseme tõus, normaalse või kõrgenenud vaba T3 sisaldus. Düsfunktsiooni subkliinilises variandis jäävad vabade T4 ja T3 tase normi piiridesse. Vaba T3 uuring tehakse juhul, kui vaba T4 sisaldus ei ületa normaalväärtusi.

Patsientide jaoks õige juhtimistaktika valimisel on oluline eristada kahte AIT-i vormi (tabel 2) [25]. 1. tüüpi AIT korral on lisaks TG, TSH taseme muutustele ja kilpnäärme antikehade suurenenud tiitri määramisele (difuusse toksilise struuma ilmnemise korral) iseloomulik radioaktiivse joodi normaalne või suurenenud omastamine. Ultraheliuuring (ultraheli) koos dopplerograafiaga näitab samaaegse patoloogia tunnuseid: sõlmeline struuma või kilpnäärme autoimmuunhaigus koos normaalse või suurenenud verevooluga.

AIT tüüp 2 areneb tavaliselt puutumatu kilpnäärme taustal. Nende vormide eripäraks on türeotoksikoosi raskus, sealhulgas valu vormide teke, mis on kliiniliselt sarnased alaägeda türeoidiidiga. Radioaktiivse joodiga läbiviidud uuringus märgitakse ravimi akumuleerumise vähenemist näärmes. Kilpnäärme biopsias, mis on saadud peene nõela biopsia abil või pärast operatsiooni, leitakse suures koguses kolloidi, makrofaagide infiltratsiooni ja türotsüütide hävitamist. Sageli pole kilpnäärmes verevoolu või on see vähenenud, mis määratakse ultraheli käitumisega koos dopplerograafiaga, laborikatsetes - kilpnäärme peroksüdaasi, TG antikehi, TSH retseptori antikehi ei tuvastata.

Ravi sõltub AIT tüübist ja nõuab individuaalset lähenemist (joonis) [26].

Arvestades, et amiodaroon on ette nähtud raskete, eluohtlike südame rütmihäirete korral, teeb kardioloog otsuse ravimi jätkamise või katkestamise kohta.

Endokrinoloogi ülesanne on korrigeerida ilmnenud kilpnäärme häireid, et säilitada ravimi antiarütmiline toime.

Meie riigis türotoksikoosi raviks kasutatakse tionamiide, glükokortikosteroide, PJT, kirurgilist sekkumist, välismaal - ka kilpnäärme joodivarude blokeerijaid - kaaliumperkloraati.

1. tüüpi AIT puhul on valik tionamiidide kasuks. Joodisisese kilpnäärme suure sisalduse tõttu soovitatakse kilpnäärmehormoonide sünteesi pärssimiseks tavaliselt suurtes annustes türeostaatilisi aineid (Carbimazole või Metizol 40–80 mg / päevas). Pikaajaline ravi tionamiidide suurte annustega on tavaliselt vajalik patsientidele, kes saavad tervislikel põhjustel jätkuvalt amiodarooni. Mitu autorit eelistab TG sünteesi täielikuks või osaliseks blokeerimiseks kogu amiodaroonravi perioodil ravi türeostaatiliste säilitusannustega [27].

2. tüüpi AIT on iseenesest piirav haigus, see tähendab, et mõni kuu pärast ravimi kasutamise lõpetamist taastatakse kilpnäärme talitlus ja rikkumine võib lahendada spontaanselt. 17% -l patsientidest areneb hüpotüreoidism, sealhulgas mööduv, mis nõuab dünaamilist vaatlust. Kilpnäärme hävimisest põhjustatud II tüüpi AIT raviks on ette nähtud glükokortikosteroidid, eriti prednisoon 30–60 mg päevas, järk-järgult vähendades annust ja lõpetades ravimi kasutamise pärast vaba T4 taseme normaliseerumist. Ravikuur võib kesta kuni kolm kuud, glükokortikosteroidide tühistamine varasemal kuupäeval võib viia türotoksikoosi taastekkeni [28, 29]. Püsiv kursus võib näidata segatüüpi türeotoksikoosi [28].

Raske türeotoksikoosi korral (tavaliselt kahe vormi kombinatsiooniga) kasutatakse tionamiidi ja glükokortikosteroidi (tiamazool 40–80 mg päevas ja prednisoon 40–60 mg / päevas) kombinatsiooni [28]. Ettenähtud teraapia kiire efekti korral võib eeldada, et ülekaalus on hävitav protsess, võib tiamazooli tulevikus tühistada. Kui kliiniline toime areneb aeglaselt, on ülekaalus 1. tüüpi AIT, mis nõuab jätkuvat ravi tiamazooliga ja prednisolooni annuse järkjärgulist vähendamist kuni täieliku tühistamiseni..

Kui AIT konservatiivne ravi on ebaefektiivne, võivad mõned patsiendid vajada operatsiooni - täielikku türeoidektoomiat [30]. Eluohtlikes rütmihäiretes on eutüreoidismi kiire taastumine saavutatav plasmafereesiga, millele järgneb türeoidektoomia [31]. Mitmed autorid soovitavad AIT raviks alternatiivse radikaalse meetodina raske südamepatoloogiaga patsientidel, kes peavad tervislikel põhjustel jätkama amiodarooni kasutamist, [32].

Kui amiodaroon on ette nähtud surmavate ventrikulaarsete südame rütmihäirete primaarseks või sekundaarseks profülaktikaks või selle tühistamine on muudel põhjustel võimatu (mis tahes vormis rütmihäired, mis esinevad raskete kliiniliste sümptomitega ja mida ei saa lahendada muu antiarütmilise raviga), kompenseeritakse türotoksikoos amiodarooni jätkuva manustamise taustal..

Oluline on meeles pidada, et enne amiodaroonravi alustamist on vaja kilpnäärme funktsiooni põhjalikult uurida. Tulevikus viiakse see ravimi võtmise ajal läbi vähemalt kord kuue kuu jooksul ja arütmia kulgemise halvenemisega. Subkliiniline või ilmne türeotoksikoos, mis on tingitud kilpnäärme autonoomselt toimivatest adenoomidest või difuussest toksilisest struumaast, nõuab enne amiodarooni alustamist ennetavat RTT-d või strumektoomiat.

Viimased uuringud on võimaldanud optimeerida amiodarooniga arenenud türeotoksikoosiga patsientide ravi. Ravitaktika valimiseks on ülioluline kindlaks määrata AIT-i tüüp. 1. tüüpi AIT korral on türeostaatilised ravimid tõhusad, 2. tüüpi AIT - glükokortikosteroidid. Haiguse segavormid vajavad nende ravimitega kombineeritud ravi. Kui farmakoteraapia pole võimalik, tuleks kaaluda kirurgilist ravi või RHT-d. Amiodaroonravi katkestamise või jätkamise küsimus tuleks otsustada individuaalselt kardioloogi ja endokrinoloogi osalusel.

Kust pärineb hüpertüreoidism või kilpnäärme ületalitlus?

Hüpertüreoidism, mida nimetatakse ka kilpnäärme ületalitluseks, hõlmab kilpnäärmehormoonide türoksiini ja trijodotüroniini ületootmist. Hüpertüreoidismil on mitmeid võimalikke põhjuseid, sealhulgas Gravesi tõbi, kilpnäärme sõlmed, türeoidiit, joodilisandid, amiodaroon ja vähk..

Gravesi haigus

Hüpertüreoidismi kõige levinum põhjus on autoimmuunhaigus, mida tuntakse Gravesi tõve nime all. See moodustab rohkem kui 7 juhtu kümnest. Gravesi tõvega inimeste immuunsussüsteem toodab imelikku antikeha nimega kilpnääret stimuleeriv immunoglobuliin (TSI), mis on suunatud kilpnäärmele. Selle eesmärk on panna kilpnääre reageerima, suurendades selle suutlikkust ja suurust, et toota tavapärasest rohkem kilpnäärmehormoone.

Toksilised adenoomid või toksiline sõlmeline struuma

Paisude või sõlmede kasv kilpnäärmes võib mõjutada ka kilpnäärmehormoonide tootmist ja mõnel juhul põhjustada hüpertüreoidismi. Mõnda neist tuntakse mürgiste sõlmede või adenoomidena, kui ühe hüperfunktsionaalse sõlmega on selged hüpertüreoidismi sümptomid ja tunnused. On näha, et see moodustab ainult umbes 5% juhtudest. Teised võivad sisaldada toksilist pahaloomulist multinodulaarset struuma (keerulisem, kuna toksilise struuma muundatud vorm), kuni viiendikul juhtudest.

Kilpnäärmepõletik

Kilpnäärmepõletik on tervislik seisund, mis on seotud hormoonide liigse sekretsiooniga kilpnäärmest. Enamikul juhtudel vabaneb kilpnäärmerakkudele suunatud nakkuse või immuunsussüsteemi rikkumise tõttu suur hulk eelnevalt moodustunud ja akumuleerunud kilpnäärmehormoone. See võib põhjustada kilpnäärmehormoonide taseme tõusu veres ja selle tagajärjel hüpertüreoidismi. See on naistel pärast rasedust tavaline põhjus..

Joodilisandid

Jood on oluline osa türoksiini ja trijodotüroniini tootmisel kilpnäärmes. Seda saadakse tavaliselt toiduallikatest, kuid joodi tarbimise oluline suurenemine, nagu toidulisandite puhul, võib mõjutada kilpnäärmehormoonide tootmist ja põhjustada hüpertüreoidismi..

Täiendav hüpertüreoidism on kõige tavalisem inimestel, kellel on juba hüpertüreoidismi oht sellise tervisliku seisundi tõttu nagu kilpnäärme sõlmed. Seda nimetatakse mõnikord ka joodi põhjustatud hüpertüreoidismiks või töökohtade nähtuseks..

Amiodarone

Amiodaroon on antiarütmikum, mida tavaliselt kasutatakse kodade virvenduse raviks. Kuna see sisaldab joodi, võib see põhjustada hüpertüreoidismi, eriti inimestel, kellel on juba oht selle haiguse tekkeks, näiteks neil, kellel on kilpnäärme sõlmed. Seda tüüpi hüpertüreoidismi on raskem ravida kui muud tüüpi haigusi..

Vähid

Kilpnäärme follikulaarne vähk, tuntud ka kui toimiv vähk, võib harvadel juhtudel põhjustada hüpertüreoidismi. Seda tüüpi onkoloogia algab kilpnäärme folliikulitest ja vähirakud võivad mõnikord toota kilpnäärmehormoone, türoksiini ja trijodotüroniini. See viib hüpertüreoidismini..

Loe ka:

Manustage „Pravda.Ru“ oma infovoogu, kui soovite saada operatiivseid kommentaare ja uudiseid:

Lisage Pravda.Ru oma allikatele veebisaidil Yandex.News või News.Google

Samuti on meil hea meel näha teid meie kogukondades VKontakte'is, Facebookis, Twitteris, Odnoklassniki.

Amiodarooniga seotud kilpnäärme talitlushäiretega patsientide ravi. Euroopa kilpnäärme ühingu uudised 2018.

* Mõjufaktor 2018. aastaks vastavalt RSCI-le

Ajakiri on kantud kõrgema atesteerimiskomisjoni eelretsenseeritud teaduspublikatsioonide loetellu.

Loe uues numbris

Ravi amiodarooniga on seotud kilpnäärme talitlushäirete (kilpnääre) ja selle funktsioonide laboratoorsete parameetrite muutustega. Eraldatakse amüdarooni põhjustatud hüpotüreoidism (AIG) ja amiodarooni indutseeritud türeotoksikoos (AIT). On ka sega / diferentseerimata vorme. Ehkki AIH võib areneda normaalse kilpnäärega patsientidel ja autoimmuunse reaktsiooni puudumisel, areneb see enamasti latentse kroonilise autoimmuunse türeoidiidiga patsientide puhul, ülekaalus naistel, samuti joodiga küllastunud piirkondades.
Kõigil amiodarooniga ravitud patsientidel täheldati analüüside varases staadiumis (3 kuud) kilpnäärmehormoonide taseme muutusi seerumis. Amiodarooni kõrge joodisisaldus suurendab anorgaanilise joodi kontsentratsiooni vereplasmas ja joodi eritumist uriiniga. Wolf-Tchaikovi efekti tõttu kohandub kilpnääre joodi ülekoormusega, surudes alla joodi organiseerumist ja alandades kilpnäärmehormoonide taset. Viimane mõju on kilpnääret stimuleeriva hormooni kontsentratsiooni suurenemise peamine põhjus seerumis.
Ehkki AIG-i on lihtne ravida, on AIT diagnostiline ja terapeutiline komplikatsioon. Enamikku AIT 2 (hävitav türeoidiit) põdevaid patsiente ravitakse edukalt glükokortikosteroididega (HA), võib-olla ei pea nad amiodarooni tühistama. AIT 1 (segatud / diferentseerimata vormid) ravi on palju raskem ülesanne, kuna jood on küllastunud nääre resistentsus kilpnäärmevastaste ravimite suhtes. Arvestades AIT 1 ja segatud / diferentseerimata vormide vahelise diagnostilise eristamise keerukust, kasutatakse sageli kombineeritud ravi..

Märksõnad: kilpnäärme talitlushäired, jood, amiodaroonist põhjustatud hüpotüreoidism, amiodarooni põhjustatud türeotoksikoos, türeoidektoomia, amiodaroon.

Tsiteerimiseks: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladygina D.O. Amiodarooniga seotud kilpnäärme talitlushäiretega patsientide ravi. Euroopa kilpnäärme ühingu uudised 2018. Rinnavähk. 2018; 11 (II): 101-104.

Patsientide ravi amiodarooniga seotud kilpnäärme talitlushäiretega. Euroopa kilpnäärme ühingu 2018 uudised
T.Yu. Demidova, Y. Kiškovitš, D.O. Ladigina

Pirogovi Venemaa Riiklik Uurimismeditsiini Ülikool, Moskva

Ravi amiodarooniga on seotud kilpnäärme talitlushäirete ja selle funktsioonide laboratoorsete parameetrite muutustega. Esineb amiodaroonist põhjustatud hüpotüreoidismi (AIH) ja amiodarooni põhjustatud türeotoksikoosi (AIT). On ka sega / diferentseerimata vorme. Ehkki AIH võib areneda normaalse kilpnäärmega patsientidel ja autoimmuunse reaktsiooni puudumisel, areneb see enamasti latentse kroonilise autoimmuunse türeoidiidiga patsientidel, domineerib nii naistel kui ka joodiga küllastunud piirkondades.
Kõigil amiodarooniga ravitud patsientidel esines analüüsides varakult (3 kuud) kilpnäärmehormooni sisaldust seerumis. Joodi kõrge sisaldus amiodaroonis suurendab vereplasma anorgaanilist joodi ja joodi eritumist uriiniga. Wolff-Chaikoffi efekti tõttu kohandub kilpnääre joodi ülekoormusega, surudes maha joodi organiseerumist ja vähendades kilpnäärmehormoonide taset. Viimane mõju on seerumi türeotroopsete hormoonide kontsentratsiooni suurenemise peamine põhjus.
Ehkki AIH-d saab hõlpsasti ravida, esindab AIT ennast diagnostilise ja terapeutilise raskusena. Enamikku AIT 2 (hävitav türeoidiit) põdevaid patsiente ravitakse edukalt glükokortikosteroididega ja võib-olla ei pea amiodarooni tühistama. AIT 1 (segatud / diferentseerimata vormid) ravi on palju raskem ülesanne, kuna jood on küllastunud nääre resistentsus kilpnäärmevastaste ravimite suhtes. Võttes arvesse raskusi AIT 1 ja segatud / diferentseerimata vormide diagnostilisel eristamisel, kasutatakse sageli kombineeritud ravi.

Märksõnad: kilpnäärme talitlushäired, jood, amiodaroonist põhjustatud hüpotüreoidism, amiodarooni põhjustatud türeotoksikoos, türeoidektoomia, amiodaroon.
Tsiteerimiseks: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S, Ladigina D.O. Patsientide ravi amiodarooniga seotud kilpnäärme talitlushäiretega. Euroopa kilpnäärme ühingu uudised 2018 // RMJ. 2018. Nr 11 (II). Lk 101-104.

Artiklis tutvustatakse Euroopa kilpnäärme ühingu uudiseid 2018. Toonitakse amiodarooniga seotud kilpnäärme talitlushäiretega (hüpotüreoidism, türotoksikoos) patsientide ravi iseärasusi..

Sissejuhatus

Kilpnäärme muutuste patogenees amiodarooni ravis ja selle düsfunktsiooni ravimise taktika

Kuidas mõjutab amiodaroon kilpnäärme funktsiooni teste eutüreoidsetel patsientidel?

Enamikul patsientidest, kes hakkasid saama amiodarooni (tavaliselt 200 mg / päevas), on eutüreoidism, isegi kui kasutatakse suuri annuseid (400 mg / päevas) [6]. Kõigil amiodarooniga ravitavatel patsientidel täheldati analüüsides siiski varajasi (3 kuud) muutusi kilpnäärmehormooni tasemes seerumis. Amiodarooni kõrge joodisisaldus suurendab anorgaanilise joodi kontsentratsiooni vereplasmas 40 korda, joodi eritumist uriiniga kuni 15 tuhat mikrogrammi 24 tunni jooksul. Wolf-Tšaikovi efekti tõttu kohandub kilpnääre joodi ülekoormusega, surudes alla joodi organiseerumist ja alandades hormooni taset SHCHZH. Viimane mõju on kilpnääret stimuleeriva hormooni (TSH) kontsentratsiooni suurenemise peamine põhjus. Lühiajaline ravi amiodarooniga (400 mg / päevas 3 nädala jooksul) vähendab türoksiini tootmist (T4) ja ainevahetuse kiirus T4 [6]. Amiodaroon pärsib ka rakusisese T4 siirdamist ja 2. tüüpi jodotüroniini deiodinaasi aktiivsust ajuripatsis, millele järgneb rakusisese trijodotüroniini (T3) ja kilpnäärmehormooni seondumine sellega seotud retseptoritega hüpofüüsis [7]. Kuid need hüpofüüsi toimed avalduvad ka pikaajalisel amiodaroonravi kroonilises staadiumis ja on tõenäoliselt vähem olulised TSH taseme muutuste osas kui Wolf-Tchaikovi efekt. Hiljem möödub Hundi - Tšaikovi efekt [8] ja T kontsentratsioon seerumis normaliseerub4 ja TTG. Selles faasis T tase4, tasuta T4 (svT4) ja muundatud T3 (PT3) suureneb, samal ajal kui seerumi üldine T tase3 ja tasuta T3 (svT3) on vähenenud maksa jodidotüroniini deiodinaasi tüüpi 1 aktiivsuse pärssimise tõttu [9, 10].
Seerumi PT3 kontsentratsiooni tõus on tavaliselt palju suurem kui T kontsentratsiooni langus3 seerumis [11]. Ülaltoodud muutused seerumis T4, T3 ja reedel3 täheldati amiodaroonravi alguses ja püsis pikaajalise ravi korral. 3 kuu pärast ravi ajal saavutati püsiseisund, kus seerumi TSH tase naasis algväärtustele [12]. Seerumi TSH normaliseerumine on kõige tõenäolisemalt seotud T-produktsiooni suurenenud määraga4 ja metaboolse kiiruse langus [6, 13]. Tootmismäära muutused4 ja ainevahetuse kiirused suruvad alla T-blokaadi3, suurendades seerumit T3 madala normivahemikus [13]. Amiodarooni kumulatiivse annusega seerumi üldine T-sisaldus4, svT4 ja reedel3 jäävad normi ülemisse piiri või on veidi kõrgendatud, samal ajal kui seerumi T3 (biokeemiliselt aktiivse hormooni) tase on alumisel piiril normi piires. Seda amiodaroonravi saavate patsientide biokeemilist profiili peetakse eutüreoidseks..
Kas kõiki AIH-ga patsiente tuleks ravida? Neil patsientidel tuleks amiodarooni kasutamine katkestada?
AIH levimus amiodarooniga ravitud patsientidel võib ulatuda 26% -ni (subkliiniline hüpotüreoidism) ja 5% -ni (ilmne hüpotüreoidism) [14]. Ehkki AIH võib areneda normaalse kilpnäärega patsientidel ja autoimmuunse reaktsiooni puudumisel, areneb see enamasti latentse kroonilise autoimmuunse türeoidiidiga patsientidel, domineerib naistel, samuti joodiga küllastunud piirkondades [2, 15, 16]. Kliiniliselt ei erine AIH sümptomid teise etioloogia hüpotüreoidismi sümptomitest, kuid tasub mainida, et raske hüpotüreoidism võib suurendada vatsakeste tundlikkust eluohtlike rütmihäirete suhtes [17].


AIG ei vaja amiodarooni ärajätmist. Ravi levotüroksiinnaatriumiga (LN) on soovitatav kõigil ilmse hüpotüreoidismi juhtudel, samas kui subkliiniliste vormide korral on seda võimalik vältida, eriti eakatel, kuid kilpnäärme seisundit tuleb sageli hinnata hüpotüreoidismi võimaliku progresseerumise tuvastamiseks (joonis 1)..

Mitu AIT tüüpi saab eristada ja millised on diagnostilised kriteeriumid?

1. tüüpi AIT on joodi põhjustatud hüpertüreoidismi vorm, mis on põhjustatud autonoomselt toimiva kilpnäärme kilpnäärmehormoonide liigsest kontrollimatust sünteesist vastusena joodikoormusele, mis tavaliselt areneb kilpnäärme sõlmede või latentse Gravesi haiguse esinemisel [1, 2, 18]. 2. tüüpi AIT -
see on hävitav türeoidiit, mis areneb normaalse kilpnäärme korral [1, 2, 18]. Sega / diferentseerimata vorm luuakse ka siis, kui patsiendil on mõlemad tüübid. 2. tüüpi AIT on ülekaalus joodipuuduses piirkondades [1, 2, 18] ja see on AIT kõige levinum vorm [19]. AIT diagnoosimine hõlmab tavaliselt seerumi CBT taseme tõusu.4 ja svt3 ja vähenenud seerumi TSH tase [20]. Kilpnäärmevastased antikehad, samuti kilpnäärme kilpnäärme peroksüdaasi vastased antikehad on AIT 1 suhtes positiivsed ja AIT 2 suhtes negatiivsed [1], ehkki nende olemasolu ei ole AIT 1 diagnoosi määramiseks vajalik [21]..
Ultraheli abil saate kiiresti hinnata kilpnäärme mahtu, sõlmelisi moodustisi, parenhüümi ehhogeenseid struktuure ja vaskularisatsiooni. Üldiselt näitab enamik andmeid, et kilpnäärme standardsel ultrahelal on madal diagnostiline väärtus. Doppleri efektiga ultraheli on kilpnäärme vaskularisatsiooni mitteinvasiivne hinnang reaalajas [18], on heaks abiks AIT 2 hävitava vormi diagnoosimisel (hüpervaskularisatsiooni puudumine koos kilpnäärme hormoonide kõrge tasemega (tabel 1) [22])..

Kas AIT on alati hädaolukord??

Kas AIT-i mõnel juhul võib amiodaroonravi jätkata?

Milline on AIT 1 ravistrateegia??

Milline on AIT 2 taktika??

Milline on AIT segatud / eristamata vormide taktika??

Erinevus AIT 1, AIT 2 ja segatud / diferentseerimata vormide vahel võib olla oluline edasise ravitaktika määramisel [1, 34].
Segatud / diferentseerimata AIT-sid (isegi kui neid pole täielikult iseloomustatud) leidub kliinilises praktikas ja need on tingitud nii AIT 1 (joodiga põhjustatud hüpertüreoidism) kui ka AIT 2 (hävitav türeoidiit) patogeneetilistest mehhanismidest [1, 34]. On väga ebatõenäoline, et AIT-i ja diferentseerimata vormidega AIT-i ja morfoloogiliselt normaalse kilpnäärmega patsientidel, kellel puuduvad vaskularisatsioonid ja anti-TSH-vastased negatiivsed antikehad. Nendel patsientidel võimaldavad füüsilise läbivaatuse põhjal antikehade tundlikkuse mõõtmine TSH-vastaste retseptorite suhtes AIT 2 diagnoosida ja B-hepatiiti ravida [35]. AIT 1 ja AIT segatud / diferentseerimata vormide eristamine on keerulisem, tavaliselt on see välistamise diagnoos (nodulaarse struuma juuresolekul). Terapeutiline lähenemisviis selles olukorras on ebaselge. Kui täpset diagnoosi ei õnnestu teha, võib soovitada kahte võimalikku lähenemisviisi. Esiteks alustavad nad töötlemist tionamiididega (± naatriumperkloraat), nagu ka AIT 1 korral, kui biokeemiline paranemine puudub suhteliselt lühikese aja jooksul (õigustatud 4–6 nädalat), lisatakse HA eeldusel, et olemasolevas patoloogias toimub hävitav komponent. Alternatiivset meetodit esindab kombineeritud töötlemine (tionamiidid ja HA) algusest peale [36]. Türeoidektoomia on õigustatud nõrga ravivastuse korral kombineeritud ravile (joonis 2).

Kas varasema AIT-ga patsientidel võib amiodarooni kasutamist jätkata (vajadusel)?

Järeldus

Ainult registreeritud kasutajatele

Amiodarooni poolt põhjustatud kilpnäärmehaigused

Amiodaroonist põhjustatud kilpnäärmehaigused (AmIT, AIT) on rühm kilpnäärmepatoloogiaid, mis on põhjustatud arütmiavastase ravimi amiodarooni pikaajalisest kasutamisest. Kursus on sageli asümptomaatiline, mõnikord tekivad nõrgad ja mõõdukad hüpertüreoidismi nähud (ärrituvus, kuumustunne, tahhükardia, treemor) või hüpotüreoidism (jahedus, nõrkus, unisus, väsimus). Diagnoosimine hõlmab türoksiini, trijodotüroniini ja kilpnääret stimuleeriva hormooni vereanalüüse, stsintigraafiat ja ultraheli koos kilpnäärme dopplerograafiaga. Hüpotüreoidismi korral on ette nähtud hormoonasendusravi, türotoksikoosiga - türeostaatilised või glükokortikoidid.

RHK-10

Üldine informatsioon

Amiodaroon viitab antiarütmilistele ravimitele, seda kasutatakse laialdaselt kardioloogilises praktikas raskete rütmihäirete, kodade ja vatsakeste ekstrasüstolite, WPW sündroomi, südame rütmihäirete ja südamepuudulikkuse ravis. Ravimi kõrvaltoimete hulgas on märgitud hüper- ja hüpotüreoidism või amiodaroonist põhjustatud tüopaatiad. Selle rühma häirete sünonüümid on amiodaroonist põhjustatud türeoidiit, kordaroonist põhjustatud türeopaatia. Patoloogia levimus ravimit kasutavate patsientide seas on umbes 30%. Hüpertüreoidismi registreeritakse sagedamini joodipuudusega piirkondades, kus selle sagedus ulatub 12% -ni. Hüpotüreoidismi epidemioloogia on kõrgem mõõduka jooditarbimisega piirkondades, ulatudes 6–13%.

AIT põhjused

Amiodaroonis on 39% joodi, see on bensofuraani derivaat, mis on molekulaarstruktuuril sarnane hormooni türoksiiniga. Selle ravimiga ravimise ajal võtab keha päevas 7 kuni 21 g joodi keskmise füsioloogilise vajadusega 200 mcg päevas. Amiodarooni pikaajaline manustamine aitab kaasa kilpnäärmehormoonide ja türeotropiini vahetuse häirimisele, mis väljendub hüpo- või hüpertüreoidismis. Selle ravimi iseloomulik tunnus on võime akumuleeruda maksas ja rasvkoes. Keha poolväärtusaeg on keskmiselt 53–55 päeva, seega võivad amiodarooni poolt põhjustatud kilpnäärmehaigused areneda 1–2 kuud pärast ravikuuri lõppu. Riskirühma kuuluvad naised vanuses 35–40 aastat, eakad inimesed, samuti kilpnäärme talitlushäiretega inimesed.

Patogenees

Amiodarooni toimel muutub jodeeritud hormoonide metabolism, nende taseme reguleerimine hüpofüüsi kaudu TSH kaudu. Ravim häirib türoksiini muundamist trijodotüroniiniks türotropotsüütides, pärssides ensüümi deiodinase-II. Ensüüm deodoreerib türoksiini sisemise ringi, tagab selle muundamise trijodotüroniiniks, reguleerib T3 metaboolselt inertse fraktsiooni taset ja säilitab selle hormooni kontsentratsiooni närvikoes. Amiodaroon vähendab hüpofüüsi tundlikkust joodi sisaldavate hormoonide mõju suhtes. Sel põhjusel tuvastatakse enamikul patsientidest ravi alguses türoksiini ja trijodotüroniini normaalses koguses türeotropiini kerge tõus - eutüreoidne hüpertüreotropineemia.

Arvestades patogeneesi, eristatakse amiodaroonist põhjustatud kilpnäärme patoloogia kolme tüüpi. Amiodarooni põhjustatud I tüüpi türotoksikoosiga kaasnevad hormonaalsed muutused joodi liigse tarbimisega. Haigus esineb sageli multinodulaarse struuma eelsoodumuse ja kilpnäärme funktsionaalse autonoomia taustal. Kordaroonist põhjustatud II tüüpi türeopaatia on sagedasem, kuna ravim avaldab toksilist mõju türotsüütidele. Areneb spetsiifiline türeoidiidi vorm koos hävitava türeotoksikoosiga. Kilpnäärme alatalituse kolmas võimalus on hüpotüreoidism. Seda diagnoositakse inimestel, kelle veres on kilpnäärme peroksüdaasi vastaseid antikehi, seetõttu tuleb patogeneetilise mehhanismina eeldada autoimmuunse türeoidiidi provotseerimist joodi ülejäägiga.

AIT sümptomid

Amiodarooni võtmisega provotseeritud kilpnäärme patoloogiate kliiniliseks pildiks on kolm võimalust. Indutseeritud hüpotüreoidismi korral puuduvad väljendunud sümptomid. Enamik patsiente ei märka tervisega seotud muutusi. Mõni teatab päevase uimasuse ja nõrkuse ilmnemisest, väsimuse kiirest suurenemisest harjumuspärase töö ajal ning perioodilisest jahedusest. Objektiivselt kehatemperatuuri langus, arteriaalne hüpotensioon, pulsi aeglustumine, turse, menstruaaltsükli häired.

AmIT tüüp 1 avaldub arenenud hüpertüreoidismi pildil. Patsiendid muutuvad ärritatavaks, rahutuks, ärevaks, tal on raske teavet koondada ja meelde jätta ning nad näevad unustamatut, tähelepanu hajutavat. Treemor areneb, kehas ilmuvad kuumahood, higistamine ja janu intensiivistuvad. Patsiendid taluvad kuumust ja täidlust, kaotavad kaalu, magavad öösel halvasti. AmIT 2. tüübil on sümptomid sageli kustutatud, kuna amiodarooni kasutamine kõrvaldab türeotoksikoosile iseloomulikud kardiovaskulaarsete düsfunktsioonide nähud. Sageli esindab kliinilist pilti ainult lihasnõrkus ja kehakaalu langus..

Tüsistused

Amiodaroonravi tagajärjed on tavaliselt pöörduvad, pärast ravimi ärajätmist normaliseerub kilpnäärme funktsionaalsus. Püsivaid tüsistusi põhjustab T3 ja T4 hormoonide ülemäärane mõju südamele: olemasolevate rütmihäirete kulg süveneb, stenokardiahood muutuvad sagedasemaks, südamepuudulikkus ilmneb ja süveneb. Türotoksikoos põhjustab südame lihasrakkude ülitundlikkust adrenaliini, norepinefriini, dopamiini mõjude suhtes, mis suurendab vatsakeste arütmiate riski. Joodi sisaldavad hormoonid mõjutavad otseselt kardiomüotsüüte, muutes nende elektrofüsioloogilisi omadusi ja provotseerides kodade virvendust. Esimest tüüpi AmIT-i pikaajalise ravikuuriga on võimalik laienenud kardiomüopaatia areng.

Diagnostika

Tüopaatia kahtluse korral suunatakse amiodarooni võtvad patsiendid endokrinoloogi konsultatsioonile. Uurimise algfaasis analüüsib spetsialist anamneesi, täpsustab antiarütmikumi kestust, selle annust ja kilpnäärme patoloogiate olemasolu. Patsientide kaebused puuduvad või vastavad hüpo- või hüpertüreoidismi pildile. Erinevat tüüpi kilpnäärmepaatiate diagnoosimise ja eristamise kinnitamiseks kasutatakse järgmisi meetodeid:

  • Türoskintigraafia. Türotoksikoosiga patsientidele on ette nähtud joodi radioisotoopide uuring (kilpnäärme stsintigraafia). AIT-1 omab ravimi normaalset või suurenenud omastamist, samal ajal kui AIT-2 näitab joodi vähenenud kogunemist näärmekoesse.
  • Sonograafia. Kilpnäärme ultraheliuuringute ja I tüüpi türeopaatia dopplerograafia tulemuste kohaselt diagnoositakse normaalse või suurenenud verevooluga näärme multinodulaarse struuma või autoimmuunsete kahjustuste tunnused. II tüüpi türeopaatiaga patsientidel on verevool sageli vähenenud või seda ei tuvastata..
  • Vereanalüüs (hormoonid ja antikehad). Hüpotüreoidismi korral on T4 väärtused märkimisväärselt vähenenud ja AT-TPO tiiter suurenenud. AmIT 1 diagnoositakse T3, T4, TSH kõrgendatud taseme korral laiendatud kliinilise pildiga. AmIT-2 eripäraks on T4 taseme oluline tõus (alates 60 pmol / l), vaba T3 mõõdukas tõus koos kergete sümptomitega või asümptomaatilise ravikuuri taustal.

AIT-ravi

Patsientide juhtimise taktikad määravad ühiselt kardioloog ja endokrinoloog. Teraapia etiotroopne suund on amiodarooni kaotamine, kuid paljudel juhtudel on see võimatu, kuna ravimi katkestamine kutsub esile vatsakeste arütmia, on sellega seotud eluohtlike seisundite tekke oht. Teraapia eesmärk on normaliseerida hormoonide T4 ja T3 taset. Meetodite valik sõltub haiguse vormist:

  • Hüpotüreoidne AmIT. Ilmset hüpotüreoidismi korrigeeritakse hormoonasendusravi abil. Patsientidele on ette nähtud türoksiini preparaadid. Ravi kestus varieerub, võttes arvesse nääre kompenseerivaid võimeid, autoimmuunse komponendi raskust, amiodarooni tühistamise võimalust.
  • AmITI. Türostaatilisi ravitakse. Joodi liigtarbimise tõttu on hormoonide tootmise pärssimiseks näidustatud suured ravimiannused..
  • AmITII. Kilpnäärme hävitavates protsessides kasutatakse glükokortikosteroide, näiteks prednisolooni. Kursuse kestus - kuni 3 kuud.
  • Segatud amit. Türeotoksikoosi kahe vormi kombinatsiooni korral täheldatakse haiguse rasket kulgu, mis nõuab türeostaatiliste ja glükokortikoidide samaaegset kasutamist. Raviprotsessis kehtestatakse valitsev türeopaatia tüüp, üks ravimitest tühistatakse.

Kui amiodarooni provotseeritud türotoksikoosi konservatiivne ravi ei ole efektiivne, on vaja radikaalseid meetmeid kilpnäärme hormonaalse funktsiooni pärssimiseks. Tehakse täielik türeoidektoomia (näärme kirurgiline eemaldamine). Raskete südamehäiretega patsientidele, mis on vastunäidustus operatsioonile, on ette nähtud radiojoodravi, mis põhjustab kilpnäärme rakkude surma.

Prognoos ja ennetamine

Amiodaroonist põhjustatud türeoidiidi tulemus on enamikul juhtudel soodne, eriti kui on võimalik antiarütmikumi ärajätmine. Hüpotüreoidismi kompenseerib edukalt hormonaalne teraapia, türeotoksikoos - türeostaatide, glükokortikoidide abil. Selle seisundi vältimiseks peaksid kordarooni võtvad patsiendid kord kuus tegema vereanalüüsi, et teha kindlaks kilpnääret stimuleeriva hormooni, türoksiini ja trijodotüroniini sisaldus. Laboratoorsete uuringute tulemused võimaldavad endokrinoloogil hinnata kilpnäärme funktsionaalsust, arvutada kilpnäärme arengu ohtu.

Uimastite ja muude eksogeensete ainete põhjustatud hüpotüreoidism (E03.2)

Versioon: MedElement Disease Guide

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Amiodarooni põhjustatud hüpotüreoidism - kilpnäärme funktsiooni langus (hüpotüreoidism) amiodarooni kasutamisel.

Amiodaroon on rasvlahustuv bensofuraani antiarütmikum, millel on kilpnäärmele (kilpnäärmele) kompleksne toime, sealhulgas hormonaalne metabolism. Amiodaroonis on üsna kõrge joodisisaldus ja see võib juba olemasoleva patoloogia taustal süvendada kilpnäärme talitlushäireid ning põhjustada ka hävitava türeoidiidi teket.Türeoidiit - kilpnäärme põletik
kilpnäärme normaalse seisundiga patsientidel.
Amiodarooni saavatel patsientidel on hüper- ja hüpotüreoidismi üldine esinemissagedus 14–18%. Arvestades ravimi eriti pikka poolväärtusaega, võivad need probleemid ilmneda mitu kuud pärast amiodaroonravi tühistamist.

- Professionaalsed meditsiinijuhid. Ravistandardid

- Suhtlus patsientidega: küsimused, ülevaated, kohtumised

Laadige rakendus alla androidi jaoks

- Professionaalsed meditsiinijuhid

- Suhtlus patsientidega: küsimused, ülevaated, kohtumised

Laadige rakendus alla androidi jaoks

Klassifikatsioon

Etioloogia ja patogenees


Etioloogia

Amiodaroon sisaldab suures koguses joodi (39% massist); üks tablett (200 mg) ravimit sisaldab 74 mg joodi, mille metabolismi käigus vabaneb päevas umbes 7 mg joodi. Amiodarooni võtmisel siseneb kehasse päevas 7–21 g joodi (joodi füsioloogiline vajadus on umbes 200 mcg).
Suurtes kogustes sisalduv amiodaroon koguneb rasvkoesse ja maksa. Ravimi eliminatsiooni poolväärtusaeg on keskmiselt 53 päeva või rohkem ja seetõttu võivad amiodarooni põhjustatud kilpnäärmehaigused tekkida pikka aega pärast ravimi kasutamise lõpetamist.
Eluohtlike vatsakeste arütmiate raviks kiideti amiodaroon kasutamiseks 1985. aastal. Amiodaroon on efektiivne ka paroksüsmaalse supraventrikulaarse tahhükardia, kodade virvenduse ja laperduse ravis. Ravimi kasutamine vähendab südame-veresoonkonna suremuse riski ja suurendab südamepuudulikkusega patsientide ellujäämist.


Patogenees

Amiodaroon häirib kilpnäärmehormoonide metabolismi ja reguleerimist kõigil tasemetel. 2. tüüpi dejodinaasi pärssimisega häirib see T muundumist4 ja T3 hüpofüüsi türeotropotsüütides, mille tagajärjel väheneb hüpofüüsi tundlikkus kilpnäärmehormoonide suhtes. Paljudel amiodarooni saavatel patsientidel, eriti ravi alguses, määratakse TSH taseme tõus kilpnäärmehormoonide normaalse tasemega (eutüreoidne hüpertürotropineemia).

Amiodarooni mõju kilpnäärmele:
- blokeerib joodi organiseerumist ja häirib kilpnäärme hormoonide sünteesi;
- võib konkreetse türeoidiidi või "joodi-bazedovoy" haiguse tagajärjel põhjustada türotoksikoosi arengut;
- aeglustab kliirensit T4, pärsib T-i 5'-deodinatsiooni4 ja tagurpidi T3;
- stimuleerib TSH sekretsiooni.

Epidemioloogia

Tegurid ja riskirühmad

Kliiniline pilt

Sümptomid, muidugi

Hüpotüreoidismi subkliiniline versioon võib olla asümptomaatiline, kuid võib esineda kerge kilpnäärme puudulikkuse tunnuseid (muutused emotsionaalses sfääris, mäluhäired, depressioon) koos halvenenud lipiidide metabolismiga (suurenenud LDL kolesterooli, üldkolesterooli / HDL suhe, LDL / HDL ja vähenenud HDL).

Amiodarooni põhjustatud hüpotüreoidismi depressiooni iseloomustab paanikatunne ja antidepressantide ravi vähenenud toime. Arvatakse, et subkliiniline hüpotüreoidism ei ole depressiooni arengu põhjustaja, kuid see võib alandada depressiivsete seisundite arengu läve ja raskendada nende häirete korrigeerimist.


Patsientide kaebusi seostatakse hüpotüreoidismiga reeglina alles pärast hormonaalsete muutuste tuvastamist, kuid 25-50% -l patsientidest on neid võimalik tuvastada suunatud küsitlemise teel..

Diagnostika

Amiodarooni saavatel patsientidel tuleb kilpnäärme funktsiooni hinnata iga 6 kuu tagant. Selle käigus tuvastatakse need või muud muudatused kõige sagedamini.

Amiodarooni poolt põhjustatud kilpnäärmehaigused võivad areneda ka aasta pärast ravimi kasutamise lõpetamist, mis nõuab anamneesi hoolikat uurimist. Sellega seoses tuleb erilist tähelepanu pöörata südame rütmihäiretega eakatele patsientidele..

Hüpotüreoidismi diagnoosimine põhineb vaba T taseme vähenenud määramisel4 ja kõrgendatud TSH tase või TSH isoleeritud suurenemine subkliinilise hüpotüreoidismi korral. T tase3 ei ole usaldusväärne näitaja, kuna amiodarooni võtvatel eutüreoidsetel patsientidel võib see olla madal ja hüpotüreoidismi korral - normi piires.

Laboridiagnostika

Diferentsiaaldiagnostika

Ravi


Amiodarooniga seotud hüpotüreoidismi saab kõrvaldada kahel viisil:

2. Kilpnäärme hormoonasendusravi valimine koos ravimi jätkuva manustamisega.

Praktikas ei ole amiodarooni kaotamine enamikul juhtudest võimalik, kuna ravimit kasutatakse tervislikel põhjustel, eriti raskete vatsakeste tahhüarütmiate raviks. Sellistel juhtudel jätkatakse ravi amiodarooniga ja patsientidele määratakse L-türoksiin, et alandada TSH taset normi ülemisse vahemikku..
Kilpnäärme hormoonasendusravi on soovitatav alustada minimaalsete annustega 12,5–25 mikrogrammi päevas, suurendades seda järk-järgult 4–6 nädalast kuni efektiivse TSH, EKG või EKG kontrolli all Holteri kontrolli all, vältides samal ajal südamepatoloogia dekompensatsiooni või arütmia teket..

Asendusravi jälgimisel on peamine parameeter TSH. Patsienti tuleb jälgida, et hinnata seisundi dünaamikat ravi ajal esimese 6 nädala jooksul ja seejärel iga 3 kuu tagant. Lipiidide spektri laboratoorsete parameetrite ja kliiniliste sümptomite muutuste puudumisel tühistatakse ravim.


L-türoksiiniravi määramise näidustus samaaegse südamepatoloogia ja subkliinilise hüpotüreoidismiga patsientidele on TSH tase üle 10 mU / l - kliinilise hüpotüreoidismi ja düslipideemia arengu ennetamiseks..


L-türoksiiniravi määramise näidustus samaaegse südamepatoloogia ja subkliinilise hüpotüreoidismiga patsientidele, kelle TSH tase on alla 10 mU / L, on düslipideemia.

Amiodarooniga seotud hüpotüreoidismi ravi algoritm

Prognoos

Haiglaravi

Ärahoidmine


Kõik patsiendid, kes plaanivad välja kirjutada amiodarooni, peavad läbi viima uuringu kilpnäärme funktsionaalse seisundi ja selle struktuuri kohta. See võimaldab mitte ainult tuvastada kilpnäärme patoloogiat, vaid ka ennustada türotoksikoosi või hüpotüreoidismi võimalikku arengut pärast ravi alustamist.


Kilpnäärme uuringu plaan enne ravimi väljakirjutamist sisaldab järgmist:


TPO-vastaste antikehade olemasolu suurendab autoimmuunse türeoidiidiga patsientidel amiodarooniga seotud hüpotüreoidismi tekkimise riski, eriti esimesel raviaastal.


Seerumi uuesti määramine St. T4, TSH võib läbi viia 3 kuud pärast ravi algust ja seejärel iga 6 kuu järel. Normaalsete indikaatorite korral toimub jälgimine TSH tasemel 1–2 korda aastas, eriti kilpnääre muutustega patsientidel.

Kui enne ravi või selle arengut ravimi võtmise ajal on kilpnäärme patoloogia, viiakse ravi läbi vastavalt ülaltoodud soovitustele.


Kilpnäärme talitluse jälgimine