Kilpnäärme struuma, 1. aste

Kilpnääre on endokriinsüsteemi organ, mis on otseselt seotud igat tüüpi ainevahetuse reguleerimisega. Kokkupuutel ebasoodsate väliste või sisemiste teguritega võib tekkida patoloogiline seisund - kilpnäärme 1. astme struuma. See on muutuste lokaalne ilming nii näärmes endas kui ka kogu inimkehas.

Miks moodustub struuma

Kilpnäärme koe püsivat suurenemist selle funktsioonide või struktuuri rikkumise tõttu nimetatakse struumaks. See termin ühendab mitmeid võimalikke kilpnäärme seisundeid, mida iseloomustab endokriinse koe vohamine. Patoloogiliste muutuste peamised põhjused võivad olla:

  • hormonaalne kohanemisperiood (rasedus, puberteet, menopaus);
  • joodi puudus kehas;
  • immuunsussüsteemi häired;
  • põletik (autoimmuunne või nakkav) endokriinses koes.

Haiguse tüübid

Kilpnäärme kui endokriinsüsteemi lahutamatu osa funktsioon on hormoonide - joodi sisaldava türoksiini ja trijodotüroniini - sekretsioon. Struuma, sõltuvalt produktiivse funktsiooni seisundist, võib areneda järgmistel tingimustel:

  • Hüpotüreoidism, kui suurenemine toimub normaalse elu jaoks ebapiisavate hormoonide koguse taustal.
  • Hüpertüreoidism, mille korral hormoonide eritub teatud põhjustel üle.
  • Eutüreoidism, kui vajalike hormoonide tootmine on normaalne, kuid kahjulike tegurite mõjul toimuvad kilpnäärmes patoloogilised struktuurimuutused.

Kilpnäärme endokriinset kude on laienenud mitmel määral (klassifikatsiooni on kehtestanud Maailma Terviseorganisatsioon):

  • 0 kraadi iseloomustab haiguse puudumist;
  • 1 kraad: struuma ei visualiseerita kaela tavapärase paigutusega, vaid on tunda palpeerimisel (pindmine palpatsioon);
  • 2 kraadi: kudede suurenemine on selgelt nähtav kaela igas asendis.

Seega võib nägemisnähtude puudumise tõttu patsiendil märkamatult esineda 1 kraadi tõus. Selles etapis saab palpeerida kogu kilpnääre või ainult selle liistu. Pildil kilpnäärme struuma 1 kraad.

Sõltuvalt struktuurimuutuste iseloomust ja levimusest eristatakse järgmisi sorte:

  • hajus struuma (suhteliselt ühtlane koe kasv, toimub kõige kiiremini);
  • sõlmeline (tihedate üksikute või joodetud moodustiste olemasolu näärme strooma paksuses);
  • kolloid (modifitseeritud lahtise sidekoe kogunemine näärmes).

Haiguse sümptomid

Üsna nappide ja mittespetsiifiliste sümptomite tõttu, mille vastu kilpnääre endiselt kannatab, jääb 1. astme struuma sageli pikka aega diagnoosimata. Eduka konservatiivse ravi korral ilma operatsioonita on vaja haigus võimalikult varakult ära tunda. Esimesed patoloogia tunnused, millele peaksite kindlasti tähelepanu pöörama, on vähenenud jõudlus, sagedased peavalud, näo või jäsemete turse tunnused, sagedased meeleolumuutused ja apaatia..

Haiguse arengu algusega hüpertüreoidismi taustal kaasneb kehatemperatuuri kerge tõus, värisemise ilmnemine ja ärevuse teke. 1. astme sõlmeline struuma on sageli asümptomaatiline ja kolmandate isikute uuringute käigus tuvastatakse näärme struktuurimuutused juhuslikult..

Kaasaegsed raviviisid

Arengu varases staadiumis kasutatakse konservatiivseid ravimeetodeid. Kõigepealt kõrvaldatakse leitud patoloogilise protsessi põhjus: joodipuudus kompenseeritakse, vajadusel viiakse läbi asendusravi, surutakse maha aktiivsed põletikulised ja düstroofsed protsessid. Hüpotüreoidismi nähtustega täidetakse looduslike hormoonide puudus sünteetiliste (levotüroksiin, eutirox). Antitüreoidseid ravimeid kasutatakse joodi sisaldavate hormoonide esialgse liigse sisaldusega. Mõnel juhul piisab dieedi kohandamisest ja piisava joodi sisaldusega vitamiinide ja mineraalainete lisamise sisse lülitamisest. Terapeutiliste meetmete kompleksi koostab endokrinoloog patoloogia mitmekesisuse ja arengufaktorite põhjal alles pärast diagnoosi kinnitamist.

Kolme kraadi difuusne toksiline struuma

Selles artiklis saate teada:

Erinevad kilpnäärmehaigused endokriinsete organite patoloogia struktuuris hõivavad teise koha, kohe pärast diabeeti. Sageli tuvastatakse difuusne toksiline struuma, mis tänapäevaste kontseptsioonide kohaselt pole midagi muud kui polügeense pärandusteega geneetiline haigus.

Arvatakse, et haiguse olemus on autoimmuunne, võimalikele provotseerivatele teguritele omistatakse mitmesuguseid nakkushaigusi, orofarünksi sagedasi põletikulisi protsesse, samuti vaimseid ja peavigastusi..

Haigusel on leviku iseloomulikud tunnused - naised haigestuvad peaaegu kaheksa korda sagedamini kui mehed. Erineva raskusastmega difuusse toksilise struumaga patsientide vanuselises struktuuris on ülekaalus kolmkümmend kuni viiskümmend aastat vanemad patsiendid, kuid kilpnäärme kahjustused ei ole noorematel patsientidel haruldased.

Hajusa toksilise struuma korral täheldatud sümptomid

Selle kilpnäärmehaiguse jaoks on iseloomulikud hüpertüreoidismi ilmingud, samuti teatavad goiterile omased ilmingud. Sümptomite raskus sõltub otseselt haiguse astmest - 1. astme difuusse toksilise struuma korral ei pööra paljud patsiendid tähelepanu isegi haiguse ilmingutele, 3. astme difuusne toksiline struuma ei vähenda mitte ainult tõsiselt patsiendi elukvaliteeti, vaid avaldub ka väljendunud kosmeetilise defektina. Hajusa toksilise struuma korral on selliste elundite ja süsteemide kahjustused võimalikud:

  • Süda - manifestatsioonid on erinevad, alates väikesest tahhükardiast kuni pikaajalise haiguse kuluga südamepuudulikkuseni.
  • Endokriinsüsteem - kehakaalu vähenemine suurenenud söögiisu korral. Naistel võib menstruatsioonide regulaarsus ja sagedus väheneda kuni nende täieliku puudumiseni.
  • Nahk - võib olla suurenenud higi, küüned, erüteem.
  • Närvisüsteem - jäsemete värin, vähenenud töövõime, nõrkus, unetus, ärevus.
  • Seedesüsteemist jälgitakse sageli kõhulahtisust.
  • Oftalmilised ilmingud, näiteks silmalaugude mittetäielik sulgemine, eksoftalmos, mis tekivad periorbitaalse ödeemi tagajärjel, on iseloomulikud.

Hajusa toksilise struuma tuvastamiseks kasutatavad meetodid

Hajus toksiline struuma, kui sümptomid on selgelt väljendunud ja kilpnääre on selgelt laienenud, ei põhjusta diagnoosi seadmisel raskusi. Mõnevõrra keerulisem vähem väljendunud difuusse toksilise struumaraga 1 või 2 kraadi, kuna on mitmesuguseid kilpnäärmekahjustusi, mida iseloomustavad hüpertüreoidismi ilmingud. Kasutatakse järgmisi laboratoorseid ja instrumentaalseid meetodeid:

  1. Kilpnäärme stimuleerivate ja kilpnäärmehormoonide taseme määramine veres. Nende arvu järgi saab hinnata haiguse võimalikku põhjust.
  2. Seroloogiline diagnoos - türeoglobuliini, TSH, kilpnäärmekoe või kilpnäärme peroksüdaasi antikehade tuvastamine.
  3. Ultraheliuuring võimaldab teil kindlaks teha, kui laienenud on elund, milline on selle struktuur, ja ka protsessi iseärasusi - kas see on hajus suurenemine või on kilpnäärmes üksikuid sõlmi.
  4. Stsintigraafia võimaldab teil määrata nääre kõige aktiivsemaid piirkondi.
  5. Kilpnäärmevähi protsesside välistamiseks on ette nähtud biopsia..

Hajus mürgine struuma 1 kraadi

1. astme kliiniliselt hajusat toksilist struuma iseloomustab üsna kerge kulg, kuna see on haiguse arengu algfaasis. Kõige iseloomulikumad ilmingud on:

  • Kerge kaalulangus.
  • Südamelihase kontraktsioonide sageduse suhteliselt ebaoluline suurenemine - mitte rohkem kui 100 minutis.
  • Närviline ärrituvus suureneb veidi..
  • Toimivus on pisut langenud.
  • Higistamine suureneb veidi.

Oluline on märkida, et 1. astme difuusse toksilise struuma halbade sümptomite halb elukvaliteet ei halvene, seetõttu ei ravita patsiente haiguse arengu selles staadiumis sageli. 1. astme struumaravi raviks kasutatakse kõigepealt selliseid ravimeid nagu Merkazolil, samuti propüültioatsiil ja metüültiouratsiil. Sellise ravimi nagu Merkazolil näite päevane annus on kolmkümmend kuni nelikümmend mg, annuse vähendamine on iga patsiendi jaoks individuaalne, neid juhindub türotoksikoosi sümptomite kõrvaldamine. Haiguse 1. astme kirurgilist ravi ei näidata.

Üldiselt reageerib haigus enamikul juhtudel varases arengujärgus üsna hästi ravimite korrigeerimisele.

Hajus toksiline struuma 2 kraadi

Hajuva toksilise struuma progresseerumisel 2. astmeni täheldatakse 2. astmele iseloomulike ilmingute raskusastme suurenemist. Haiguse progresseerumise teist etappi iseloomustavad:

  • Südame löögisagedus kuni 120 lööki minutis, samuti vererõhu tõus.
  • Kaalukaotus edeneb.
  • Väsimustunne, mis 2 kraadi juures tekkis perioodiliselt, on nüüd pidevalt.
  • Närvisüsteemi erutuvus, jäsemete väljendunud värin, uneprobleemid.
  • Võib esineda turset alajäsemetel, peamiselt õhtul.
  • Visuaalselt struuma ei ole veel tuvastatud, kuid seda saab tuvastada juba palpeerimisega.
  • Oftalmilised ilmingud.

Teise astme difuusse toksilise struuma farmakoloogiliseks korrigeerimiseks kasutatakse samu türeostaatilisi preparaate - kõige sagedamini kirjutatakse välja Merkazolil, mõnevõrra vähem levinud on metüültio-turatsiil ja propüültio-turatsiil. Farmakoloogiliste preparaatide annus suureneb, mis on vajalik hüpertüreoidismi ilmingute kõrvaldamiseks. 2-kraadise difuusse toksilise struuma korral on vaja ka ravimite korrigeerimist ja muid häireid. Kardiovaskulaarsüsteemi häirete korrigeerimiseks kasutatakse antihüpertensiivseid ravimeid nagu β-adrenoblokaatorid, närvisüsteemi häired korrigeeritakse sedatiivsete farmakoloogiliste ainetega, raske periorbitaalse ödeemiga, määratakse glükokortikoidid.

Võib-olla ravi radiojoodravi abil. Sel juhul hävitatakse mõjutatud kilpnäärme rakud kiirgusega, mis moodustub eelmisel päeval võetud joodi-131 radioaktiivse lagunemise tõttu..

Kirurgiline sekkumine võib olla näidustatud konservatiivsete ravimite suhtes esineva allergia, Mercazolili gobogeense toime raskuse või rütmihäirete, näiteks kodade virvenduse ilmnemise korral..

Hajus toksiline struuma 3 kraadi

3. astme difuusse toksilise struuma puhul on iseloomulik türotoksikoosi sümptomite tõsidus:

  • Pulss on üle 120 minutis, iseloomulikud on ka muud kardiovaskulaarsüsteemi patoloogilised seisundid - rütmihäired, stenokardia, pika käiguga - südamepuudulikkus.
  • Kaalukaotus võib ületada 30% algsest väärtusest..
  • Patsient on sageli ületäitunud, võib tekkida psühhoos..
  • Peaaegu täielik puue.

Ravi on peamiselt kirurgiline, kuna koe kasv on sel määral nii oluline, et struuma saab tuvastada mitte ainult märkimisväärse vahemaa tagant, vaid see surub märkimisväärselt ka kaelaorganeid. Operatsioon tehakse ainult siis, kui farmakoloogiliste ainete abil on saavutatud kompensatsiooniseisund..

Hajus nodulaarne toksiline struuma 1 kraad

Patoloogilised muutused kilpnäärme kudedes võivad provotseerida hormonaalse tausta muutust. 1. kraadi difuusne struuma on üks sellistest tingimustest. Kui haigus leitakse varases staadiumis, on teraapia edukam, kuna kilpnäärme funktsioonid pole veel halvenenud. Sellise haiguse klassifikatsiooni, põhjuseid ja ravimeetodeid kirjeldatakse üksikasjalikult allpool olevas teabes..

Kilpnäärme hüpertroofiat nimetatakse üldterminiks - struuma. Sõltuvalt põhjustest, mis selle suurenemise aktiveerivad, võime rääkida riskidest patsiendile. Vaatamata selliste haiguste esinemissagedusele ja endokrinoloogias võtab kilpnäärme struuma pärast diabeeti “auväärse” teise koha, pole selle päritolu olemus peaaegu teada.

Vaatamata nii laiale levimusele pole kilpnäärmehaigust võimalik tõsiselt võtta. Kõigi siseorganite funktsioonid on häiritud, mis haiguse arenedes ilmnevad järk-järgult üha enam.

Lisaks esinevad seedehäired, sagedane kõhukinnisus või kõhulahtisus ilma objektiivsete muutusteta dieedis. Nahalööbed, muutused küünte seisundis ja dermise struktuuris, samuti higinäärmete suurenenud sekretsioon. Mida varem keha talitlushäired diagnoositi, seda suurem on probleemivaba ravi tõenäosus ja ülalkirjeldatud häirete elundites kõrvaldamine.

Muutuste ilmumine varases staadiumis võib jääda täiesti märkamatuks. Põhimõtteliselt diagnoositakse rutiinsetel uuringutel 1. astme kilpnäärme suurenemine. Kahjuks ei tähenda see praktika tavaliselt kohustuslikku endokrinoloogi külastamist. Sellepärast on regulaarne läbivaatus spetsialisti poolt oluline ja vajalik, eriti kui lähedastel sugulastel olid sellised probleemid juba olemas.

Haiguse staadiumid diagnoositakse ka põhjustel, mis põhjustavad endokriinsüsteemi häireid. Kilpnäärme struktuur võib varieeruda olenevalt elukoha piirkonnast, näiteks kui antud piirkonna joogivee kvaliteet ei erine. Halb ökoloogia ja elamine suurte tööstusettevõtete lähedal aitab kaasa ka esinemissageduse suurenemisele..

Kui kehas on hormonaalne taust suurenenud, põhjustab see keha toksilist mürgitust. Seda seisundit nimetatakse türeotoksikoosiks või kilpnäärme toksiliseks struumaks..

Varane diagnoosimine võimaldab teil kilpnäärme patoloogia negatiivsete tagajärgedega üsna edukalt toime tulla. 1-kraadine difuusne toksiline struuma on meditsiiniliselt kohandatav. Mõnikord piisab seisundi stabiliseerimiseks patsiendi toitumise muutmisest, eelistades tasakaalustatud toitumist.

Tähtis: toksilise struuma ja hüpertüreoidismi diagnoosimisel ei tohiks kasutada joodi sisaldavaid ravimeid. See toob kaasa patsiendi seisundi halvenemise ja provotseerib ka haiguse kiiret arengut.

Kirurgiline sekkumine võib olla õrn, kui kilpnäärmelt eemaldatakse ainult sõlmed ja neoplasmid. Optimaalne lahendus on ravimteraapia ja instrumentaalsete meetodite kombinatsioon. Kilpnäärme patoloogiate avastamise korral on soovitatav pidevalt jälgida hormonaalset taset kehas, samuti jälgida endokrinoloogi.

Ennetavad meetmed pole originaalsed. Põhimõtteliselt on see toitumise korrigeerimine, halbade harjumuste tagasilükkamine, samuti regulaarne füüsiline aktiivsus. Vaatamata asjaolule, et kilpnäärme kudede difuusset muutust peetakse pärilikuks haiguseks, on selle arengut üsna kohandatav. Selliseid probleeme ei tohiks ravida tähelepanuta, sest keerulised patoloogiad võivad põhjustada vähi arengut. Kui elate halbade tingimustega piirkonnas, võib esimese astme struuma leida peaaegu kõigilt. Sel juhul peaks eriarsti läbivaatus olema kohustuslik ja korrapärane. Nüüd on palju toidulisandeid, mis stabiliseerivad joodi tarbimist kehas, seega on see ennetamine täiesti õigustatud ja vajalik.

Kilpnäärme probleemide ilmnemist saab täielikult vältida, kui me ei räägi kaasasündinud patoloogiatest. Selliseid seisundeid on lihtne diagnoosida ja neid saab parandada, eriti meditsiini kaasaegsete võimaluste abil. Elukvaliteedi halvenemise ja lisaks onkoloogilisteks haigusteks degenereerumise vältimiseks on väga oluline probleem õigel ajal diagnoosida ja selle lahenduse osas endokrinoloogiga nõu pidada. Samuti on ennetusmeetmed väga olulised, eriti ökoloogiliselt ebasoodsate piirkondade elanike jaoks..

Hajus toksiline struuma (Perry, Bazedovi, Gravesi, Flayani tõbi) on autoimmuunne patoloogia, mille korral ülekasvanud kilpnäärmekoes tekivad liigsed hormoonid, mis viib keha mürgistuseni (türotoksikoos).

30-50-aastased naised kannatavad selle haiguse all 8-10 korda sagedamini kui mehed. Sõltuvalt sümptomitest eristatakse haiguse erinevaid vorme. Mõelge 1-kraadise difuusse toksilise struuma ravikuuri ja ravisuuna tunnustele.

Hajusa toksilise struuma liigitamiseks on mitu klassifikatsiooni. Kõige sagedamini kasutatakse O.V. Nikolajev 1955. aastal. Haiguse astme määramisel võetakse arvesse nääre palpeerimise võimet ja kaela välimust.

Klassifikatsioon Nikolajevi järgi:

  • 0 kraadi - nääre pole tunda ega ole visuaalselt nähtav;
  • 1 - palpeeritav, kuid mitte nähtav, kui neelatakse, võib märgata ristluu;
  • 2 - palpeeritav, allaneelamisel nähtav;
  • 3 - nääre olulise suurenemise tõttu on kael paksenenud;
  • 4 - struuma on selgelt nähtav, see muudab kaela kuju;
  • 5 - struuma saavutab hiiglasliku suuruse ja pigistab hingetoru, söögitoru ja kaela veresooned.

Struuma astme selgitamiseks tehakse ultraheli, mis näitab nääre parameetreid. Normaalne maht: daamidel - kuni 18 ml, meestel - kuni 25 ml.

See klassifikatsioon kajastab ainult 1 kraadise struuma suurust. Patsiendi seisundi hindamiseks kasutatakse teist meetodit, mis põhineb türotoksikoosi sümptomite raskusastme määramisel:

  • kerge vorm (subkliiniline) - seda iseloomustavad muutused psühho-emotsionaalses seisundis, suurenenud pulss, kehakaalu langus;
  • keskmine (manifest) - koos sellega on üksikasjalik pilt haigusest;
  • raske - kaasneb komplikatsioonide ilmnemisega.

Bazedovi tõve ravimise taktika valimine sõltub suuresti mitte kilpnäärme suurusest, vaid selle funktsionaalse aktiivsuse tasemest, see tähendab türotoksikoosi raskusastmest..

1. astme difuusse toksilise struuma diagnoos näitab, et kilpnääre on ühtlaselt ja pisut laienenud. Arst võib seda tunda, kuid visuaalselt on see nähtamatu. Reeglina vastab see elundi seisund türotoksikoosi kergele vormile, kuid mitte tingimata. Mõnel juhul põhjustab nääre väike vohamine keha tugevat mürgistust kilpnääret stimuleerivate hormoonidega..

Kerge türeotoksikoosiga hajusa struuma manifestatsioonid:

  • vähenenud jõudlus;
  • suurenenud närviline erutuvus;
  • tahhükardia umbes 100 lööki minutis;
  • kehakaalu langus suurenenud söögiisu taustal 10–15%;
  • käte värisemine.

1-kraadise difuusse toksilise struuma sümptomid koos ilmse türotoksikoosiga:

  • tahhükardia 100-120 lööki minutis;
  • impulsi rõhu tõus;
  • kaalu vähendamine 20% võrra;
  • psühho-emotsionaalsed häired - ärrituvus, agressiivsus, äkilised meeleolumuutused, rahutus, unetus;
  • lihasnõrkus, kogu keha värisemine, kõõluste reflekside hüperaktiivsus;
  • kõhulahtisus;
  • sooja talumatus, higistamine;
  • jalgade turse;
  • küünte hävitamine;
  • menstruatsiooni ebakorrapärasused.

Bazedovi tõve kohustuslik märk on oftalmopaatia:

  • ülemise silmalau tõstmine ja alumise langetamine;
  • eksoftalmos (punnis silmad);
  • silmaümbruse koe turse ja vohamine;
  • ebamugavustunne silmades, nägemise vähenemine.

Klassikaline toksilise struuma sümptomite triaad on kilpnäärme suurenemine, eksoftalmos ja tahhükardia. Patoloogilised nähud progresseeruvad 6-12 kuu jooksul.

Bazedovi tõve põhjuseks on päritud immuunvastuse geneetilised omadused.

Eelsoodumus haiguseks realiseerub väliste eeltingimuste mõjul..

Peamised neist on:

  • psühholoogiline stress, emotsionaalne ülekoormus;
  • nakkuslikud ja põletikulised vaevused;
  • ajuvigastused;
  • halvad harjumused, eriti suitsetamine.

Kirjeldatud tegurid viivad immunoloogilise tolerantsi rikkumiseni ja kehas hakkavad sünteesima kilpnäärme kudedesse infiltreeruvad autoreaktiivsed lümfotsüüdid..

Erinevalt teistest toksilise struuma autoimmuunsetest patoloogiatest ei vii antikehade rünnak sihtorgani hävitamiseni, vaid selle stimuleerimiseni: käivitatakse kilpnäärmehormoonide süntees ja aktiveeritakse kilpnäärmerakkude kasv. Lisaks on silmade lähedal ja jalgade esipinnal asuvas kiulis immuunpõletik.

Ilma ravita võib 1. astme toksilise struumaga türeotoksikoos põhjustada tõsiseid häireid südame, kesknärvisüsteemi ja maksa töös.

  • tahhükardia üle 120 löögi minutis;
  • kodade virvendus;
  • krooniline südamepuudulikkus;
  • vaimne muutus;
  • lihaste düstroofia, kurnatus;
  • maksakahjustus
  • puue;
  • osteoporoos (luutiheduse langus);
  • sarvkesta hägustumine, nägemisnärvi kokkusurumine, nägemise kaotus.

Bazedovi tõve eluohtlik komplikatsioon on türotoksiline kriis. See võib ilmneda struuma ebaõige ravi korral, pärast operatsiooni või nakkushaiguse tagajärjel..

Seda seisundit iseloomustab türeotoksikoosi sümptomite järsk süvenemine, kõrge palavik, teadvuse hägustumine. Ilma kiireloomulise hoolduseta on surmaoht kõrge..

Hajusa struuma peamised diagnostilised meetodid on:

  • kilpnäärme kaela ja palpatsiooni uurimine;
  • Ultraheli
  • stsintigraafia - elundi kahemõõtmelise pildi saamine emissioonkompuutertomograafi abil pärast radioaktiivse isotoobi sisestamist patsiendi kehasse;
  • hormoonide ja antikehade vereanalüüs.

Kilpnäärme ultraheli koos 1. astme hajusa struumaga näitab selle väikest suurenemist, hüpoehooilsust (vähenenud tihedus), ühtlust ja struktuurimuutuste puudumist.

Bazedovi tõve eristamiseks teistest kilpnäärme patoloogiatest tehakse stsintigraafia. Mürgise struuma korral iseloomustab elundikoe suurenenud isotoopide omastamist..

Türotoksikoosi laboratoorsed testid näitavad hüpofüüsi kilpnääret stimuleeriva hormooni (TSH) langust trijodotüroniini (T3) ja / või türoksiini (T4) suurenemise taustal, samuti TSH retseptorite antikehade suurt kontsentratsiooni.

Diagnoosi määramisel võetakse arvesse väliseid märke ja peamisi näitajaid - kaal, naha seisund, küüned, refleksid, pulss, rõhk. Kuid ilmne märk difuusse toksilise struuma mis tahes astmes on oftalmopaatia..

1. astme difuusse toksilise struumaravi viiakse läbi konservatiivsete meetoditega: kilpnäärmevastaste ravimite või radioaktiivse joodiga.

Hormoonide sünteesi pärssimiseks kasutatakse:

  • tiouureapõhised ravimid - tiamazool, merkasolil;
  • tähendab propüültiouratsiil - propitsüül, PTU.

Need ained helendavad elundi rakkudes ja pärsivad kilpnäärme peroksüdaasi, ensüümi, mis osaleb türoksiini ja trijodotüroniini tootmises.

Annustamine määratakse individuaalselt. Näiteks merkasolüüli puhul võib kasutada järgmist skeemi:

  • algannus on 30–40 mg päevas;
  • toetav - 10-15 mg päevas.

Ravimite hulga vähenemine on võimalik pulsi, kehakaalu, rõhu normaliseerumise ja värinatunde kadumisega.

Lisaks tehakse hormoonide taseme analüüse üks kord iga 14-30 päeva järel. Ravi keskmine kestus on 6–24 kuud.

Lisaks kasutatakse Bazedovi tõve korral rahusteid, kaaliumi ja beetablokaatoreid (südame ja veresoonte töö häirete neutraliseerimiseks).

Ravi radioaktiivse joodiga hajusa struumaga harrastatakse harva. See on näidustatud türeotoksikoosi sümptomite suurenemisega türeostaatiliste ravimite kasutamise ajal. Meetodi põhiolemus on joodi radioaktiivse isotoobi viimine suukaudsete kapslite kujul. Aine koguneb kilpnäärme rakkudesse ja laguneb, eraldades beeta- ja gammakiiri, mis hävitavad laienenud türotsüüdid.

Türeostaatiliste ravimite allergia, valgevereliblede püsiva vähenemise ja kardiovaskulaarsüsteemi töö tõsiste rikkumiste korral tehakse operatsioon kilpnäärme osa eemaldamiseks. Sellele eelneb patsiendi ravimite stabiliseerimine.

Kuna toksilise struuma põhjuseks on geneetiline defekt, pole selle esmaseks ennetamiseks meetmeid välja töötatud.

Kui perekonna ajaloos on esinenud haigust, on autoimmuunne reaktsioon võimalik vältida järgmiselt:

  • nakkuslike ja põletikuliste patoloogiate õigeaegne ravi;
  • elada tervislikku elu;
  • jälgida kilpnäärme seisundit;
  • vältige stressirohkeid olukordi;
  • tugevdada immuunsust;
  • ärge läbige insolatsiooni;
  • ärge võtke joodi sisaldavaid ravimeid iseseisvalt.

Kõigil laienenud kilpnäärmega patsientidel on soovitatav jälgida samu meetmeid..

Hajusa toksilise struuma esimene aste on kilpnäärme ohtliku haiguse algstaadium. Ilma teraapiata põhjustab see keha tugevat mürgistust kilpnäärmehormoonide poolt. Õigeaegse abi otsimise korral on patoloogia prognoos soodne: ravimite abil on võimalik normaliseerida nääre funktsiooni, kehas esinevaid metaboolseid reaktsioone ja südame tööd.

Kilpnäärme sõlmelised moodustised kujutavad harva tõsist ohtu inimeste elule ja tervisele, kuid vajavad pidevat jälgimist. Kilpnäärme sõlmed kipuvad mõnikord pahaloomuliseks kasvajaks, st nad võivad degenereeruda pahaloomuliseks kasvajaks.

Mis on autoimmuunne türeoidiit ja mis on selle patoloogia põhjused, analüüsime selles teemas.

  • Mis on hajus sõlmeline struuma?
  • Hajusa nodulaarse struuma sümptomid
  • Hajusa nodulaarse struuma põhjused
  • Hajusa sõlmelise struuma kraadid
  • Hajusa sõlmese struuma diagnoosimine
  • Hajusa sõlmelise struuma ravi

Mis on hajus sõlmeline struuma?

Hajus-sõlmeline struuma on endokriinne haigus, mille korral toimub kilpnäärme kudede kasv, aga ka sõlmeliste kandjate moodustumine elundi struktuuris.

Seda haigusvormi nimetatakse ka segaseks, kuna see ühendab difuussele (kudede massi üldine suurenemine) ja nodulaarsele struumale (sõlmede esinemine näärme struktuuris) iseloomulikke jooni..

Goiterite segavormi korral täheldatakse koos kilpnäärmekoe üldise kasvuga moodustunud sõlmede iseseisvat ebaühtlast suurenemist. Need tegurid muudavad haiguse spetsiifiliseks ja suhteliselt hõlpsasti diagnoositavaks..

Statistika kohaselt on kilpnäärme difuusne ja difuusne-sõlmeline patoloogia laialt levinud. Kõigi endokriinsete haiguste seas on nad teisel kohal, teisel kohal ainult diabeet ja moodustavad umbes 45-50% kõigist spetsialisti külastamise juhtudest.

Venemaal on föderaalse riikliku statistikaameti andmetel struuma endokrinoloog umbes 0,3% elanikkonnast, umbes 500 tuhat inimest. Neist umbes kaheksandik juhtudest esineb haiguse difuusse sõlme vormis..

Arvestades elanike suhtumist meditsiini ja nende tervisesse, on põhjust arvata, et tegelik haigestumusmäär on palju kõrgem kui ametlikul.

Kilpnäärme difuusse nodulaarse struuma sümptomid

Reeglina haiguse arengu esimestel etappidel sümptomid kas täielikult puuduvad või on neid nii vähe, et patsient ei omista manifestatsioonidele erilist tähtsust. Patoloogilise protsessi arenedes suureneb sümptomite intensiivsus.

Kilpnäärme ja sõlmeliste neoplasmide kasv ei põhjusta alati hormoonide suurenenud sekretsiooni. Sõltuvalt toimeainete tootmise tasemest on sümptomid erinevad..

Kui hormooni tootmine väheneb:

Hüpotermia. Sõltuvalt sellest, kui palju kilpnäärme hormoonide tootmine väheneb, täheldatakse kehatemperatuuri tugevat (kuni 35 kraadi) või mõõdukat langust. See protsess toimub metaboolse kiiruse languse tõttu trijodotüroniini ja türoksiini puudumise tõttu;

Arütmia, hüpotensioon. Hajusa sõlmese struuma korral on kardiovaskulaarsüsteemiga seotud probleeme üha enam. Rõhk langeb alla normaalse arvu (kuni 90/60), täheldatakse bradükardiat (pulsi langus) ja arütmiat;

Unehädad. Öösel ei saa patsient magama jääda, samal ajal kui päeval "ta magab";

Rasvumine. Ainevahetuse kiiruse vähenemise tõttu suureneb kehakaal;

Depressiivsed seisundid aju emotsionaalsete keskuste ebapiisava stimuleerimise tõttu;

Letargia, vähenenud intellektuaalne võime ja mälu;

Naha elastsuse vähenemine, küünte haprus;

Juuksefolliikulite nõrgenemine ja selle tagajärjel juuste väljalangemine;

Menstruatsiooni ebakorrapärasused;

Soole liikuvuse kahjustus.

Kui kilpnäärmehormoonide tootmine ületab normi:

Hüpertermia. Hoolimata põletikuliste protsesside olemasolust on patsiendil perioodiline kehatemperatuuri tõus (kuni 37,0 - 37,7, subfebriili seisund);

Püsiv tahhükardia. Joodi sisaldavate hormoonide suurenenud sekretsiooni korral suureneb pulss (umbes 100–120 lööki minutis). See toimub paroksüsmaalselt ja on füüsilisest aktiivsusest praktiliselt sõltumatu;

Psühhomotoorse aktiivsuse tugevdamine. Patsient muutub üleärrituks ja närviliseks. Suureneb ärrituvus ja agressiivsus;

Sundimatu isu. Kuid hoolimata tarbitud toidu hulgast, langeb kehakaal pidevalt;

Naha niiskus. Suureneb higi ja rasunäärmete aktiivsus. Paistab silma rohkem saladus. Nahk muutub märjaks ja kuumaks;

Jäsemete ja pea treemor;

Silmamunad ulatuvad ettepoole, tekib eksoftalmos;

Sage kõhulahtisus, kõhuvalu ja üldine seedehäire.

Kui hormoonide tootmine ei ole häiritud:

Pikaajaline paroksüsmaalne köha, kuiv, ilma röga tekketa. Selle põhjuseks on hingetoru ärritus kilpnäärme suurenemise tõttu;

Pikka aega kaelas olev täiskõhutunne ja raskustunne;

Hingeldus ja lämbumine pea asendi muutmisel;

Kooma tunne neelamisel;

Käre kurk;

Kui struuma jõuab hilisematesse staadiumitesse, muutub see palja silmaga nähtavaks;

Hääl muutub kuni selle täieliku kadumiseni.

Sellisel juhul puuduvad hormonaalsetest häiretest põhjustatud sümptomid isegi haiguse hilises staadiumis. Manifestatsioonid on oma olemuselt mehaanilised ja need on tingitud kilpnäärme suurenemisest ja külgnevate elundite kokkusurumisest.

Hajusa nodulaarse struuma põhjused

Endokrinoloogid pole praegu täpselt kindlaks teinud, miks kilpnäärme struuma segavorm tekib.

Eeldatakse, et patoloogia kujunemise ja arengu mehhanismis mängib rolli terve hulk tegureid, sealhulgas:

Teatud haiguste esinemine, mis põhjustavad muutusi kilpnäärmes;

Kahjulikud keskkonnategurid;

Muud endogeensed tegurid.

Haigused ja patoloogiad, mis põhjustavad patoloogilise protsessi arengut:

Liigne kolloid. Sõlmelised muutused, mis lisaks elundi suuruse suurenemisele on iseloomulikud struuma segavormile, võivad olla tingitud spetsiifilise geelilaadse vedeliku - kolloidi - kogunemisest kilpnäärme folliikulites. Sõlmede esinemist sel põhjusel täheldatakse enamikul kliinilistest juhtudest - 92-95%;

Kilpnäärme healoomulised kasvajad. Kohtume palju harvemini. Kõige tavalisem tüüp on kilpnäärme adenoom. Rakkude töös esineva talitlushäire tagajärjel algab nende tõhustatud jagunemine, mis muutub kiiresti immuunsuse kontrolli alla. Adenoom on kapseldatud ja toimub kilpnäärme pinnale tekkiva sõlmekujulise neoplasmi vormis;

Kilpnäärme pahaloomulised moodustised (tavaliselt kartsinoomid). Neid ilmub äärmiselt harva. Nende esinemise protsess sarnaneb healoomuliste kasvajate arengu mehhanismiga, ainsaks erinevuseks on see, et rakkude jagunemine on kontrollimatu ja rakud ise on ebaküpsed. Vähkkasvaja arengu tagajärjel kasvavad kilpnäärme struktuuris sõlmed. Pahaloomuline kude surub nääre ümbritsevat kudet, mille tagajärjel võib endokriinse organi suurus suureneda;

Hüpofüüsi kasvajad. Hüpofüüsi rakkude stimuleerimise tagajärjel toimub spetsiifilise hormooni liiga aktiivne tootmine, mis mõjutab kilpnääret. Vastusena “signaalidele” vabastab raud rohkem hormoone ja ilma toimetulemata kasvab. Hajuvad ja sõlmelised muutused toimuvad;

Kilpnäärmepõletik või Hashimoto struuma. See esineb üksikjuhtudel ja on autoimmuunhaigus, mille korral joodisisaldusega valgud ringlevad vereringes. Edasise arengu mehhanism sarnaneb allergilise reaktsiooniga. Keha tajub valku kui sissetungijat ja toodab antikehi. Immuunreaktsiooni tagajärjel kannatavad kilpnäärme rakud. Spetsiifiliste hormoonide suurema mahu tootmiseks suureneb kilpnääre suurus, kasvab kude. Surnud türotsüütide asemel tekib asenduskoe kude;

Lisaks ei pruugi paljudel muudatustel olla otseseid biokeemilisi põhjuseid. Niisiis, kilpnäärme sõlmed võivad olla tsüstid või tuberkuloossed lupjumised, mis eksivad endokriinsete häirete vastu.

Keskkonnategurid:

Joodipuudus. Joodi sisaldavate hormoonide normaalseks sekretsiooniks on vaja tarbida selle elemendi rikkaid toite. Jood tuleb ka joogiveest. Ebasoodne tegur, mis põhjustab hajus-sõlmeliste ja teiste struuma vormide arengut, on joodi puudus dieedis. Põhjused võivad olla elamispiirkonna eripäras või alatoitumuses.

Joodi tarbimise normid vastavalt maailma standarditele on järgmised:

Alla 5-aastased lapsed: 90 kuni 100 mikrogrammi päevas;

5–12-aastased lapsed: 100–130 mcg päevas;

Täiskasvanud: 130 kuni 160 mcg;

Naised raseduse ja imetamise ajal - 160 kuni 200 mikrogrammi päevas.

Joodipuuduse korral suureneb kilpnääre suurus, et absorbeerida ja teisendada suurem kogus joodi. Lisaks hajusatele muutustele, milles raud tõuseb ühtlaselt, võivad tekkida sõlmelised kasvud.

SEOTUD: test jooditaseme määramiseks kehas

Keskkonnategurid. Vees, toidus ja õhus sisalduvate mürgiste ainete tarbimisega väheneb kilpnäärme aktiivsus või vastupidi - liigselt. Eriti ohtlikud on lämmastikhappe soolad (nitraadid, NO3 happejäägiga soolad), kaltsiumisoolade liig. Suurenenud taustkiirgus põhjustab kehas vabade radikaalide kontsentratsiooni suurenemist, mis võib põhjustada näärerakkude kahjustusi ja mutatsiooni.

Treeningu puudumine. Füüsilise aktiivsuse puudumine põhjustab seisvaid protsesse.

Puuduvad tõendid difuusse-nodulaarse ja teiste struumavormi esinemise otsese sõltuvuse kohta geneetilisest komponendist.

Kuid geneetilisel tasandil edastatakse tunnused, mis põhjustavad kilpnäärme suurenenud aktiivsust. See on ainevahetusprotsesside kiirus ja vastuvõtlikkus joodi sisaldavatele hormoonidele jne. Seega ei edastata haigust ise, vaid edastatakse eelsoodumus.

Muud endogeensed tegurid

Patoloogia arengu mehhanismi paljude tegurite hulgas saab eristada nn käivitajaid. Nende roll on protsessi käivitamine..

Suur psühholoogiline stress, psühholoogilise sfääri trauma, stress. Need põhjustavad närvisüsteemi toimimise halvenemist, soodustavad hormoonide tootmise vähenemist või vastupidi suurenenud tootmist.

Immuunsuse probleemid. Keha saab reageerida immuunsuse vähenemisele, samuti kroonilistele põletikulistele protsessidele kaelas, käivitades kaitsemehhanismi. Algab kilpnäärme aktiivne kasv.

Hormonaalsed häired ja muutused. Hormonaalse tausta häirimine põhjustab endokriinsüsteemi ebastabiilsust.

Hajus-sõlmeliste struuma tekke riskirühm hõlmab:

Ida-Euroopa ja Aasia elanikkond. Nendes piirkondades on joodisoolade looduslik sisaldus pinnases ja vees minimaalne, seetõttu on haiguse segavormi tekkimise oht mitu korda suurem;

Tööstuspiirkondades elavad inimesed. Ebasoodne keskkonnaseisund, nagu eespool mainitud, suurendab endokriinsete häirete tõenäosust;

Noorukid puberteedieas. Puberteedieas toimub kehas kardinaalne hormonaalne ümberkorraldus. Kilpnääre töötab piirini, seoses sellega võivad selle töös esineda rikkumised. Tüdrukutel on patoloogia tõenäolisem kui poistel;

Rasedad ja imetavad naised. Kilpnääre mängib raseduse protsessis erilist rolli. Hormoonide puuduse kompenseerimiseks suureneb keha;

Üle 50-aastased naised. Menopausi ajal ilmneb uus hormonaalne hüppeline tõus, mis võib põhjustada probleeme kilpnäärmega;

Pärilikkus. Otseselt hajus-sõlmelises vormis struuma järglastele ei edastata. Haiguse vorm sõltub käivitavate tegurite olemasolust ja keha omadustest. Kandub eelsoodumus struuma järele. Kui üks vanematest kannatas sarnase patoloogia all, on struuma oht lapsel umbes 25%, kui mõlemad - kuni 75%. Haiguse puudumine perekonnas ei välista selle arengu võimalust järglastel. Nõuetekohase ennetuse abil saab patoloogilise protsessi algust vältida, sõltumata eelsoodumuse olemasolust või puudumisest.

Statistika kohaselt ilmneb struuma enamus naistel (registreeritud peaaegu 3/4 juhtudest).

Kilpnäärme difuusse sõlmelise struuma kraadid

Haigus läbib oma arengus 3 etappi (vastavalt Maailma Terviseorganisatsiooni klassifikatsioonile). Koduses meditsiinipraktikas viiakse klassifitseerimine läbi üksikasjalikumalt ja see hõlmab 5 etappi.

Patoloogia kraadideks (etappideks) jagamise aluseks on kolm kriteeriumi:

Spetsiifiliste sümptomite olemasolu;

Palpatsiooni tuvastamine;

Võimalus visuaalselt vaadata.

1 kraadi difuusne sõlmeline struuma

Vastavalt praktilisele klassifikatsioonile kuuluvad 0 ja 1 aste.

Haiguse kulg algab märkamatult. Nullkraadine difuusne-sõlmeline struuma ei avaldu kuidagi: ei sümptomite ega ka esmaste diagnostiliste protseduuride ajal.

Protsess on tavaliselt aeglane ja võib kesta kuus kuud kuni mitu aastat. Palpeerimisel ei tuvastata. Sageli avastatakse haiguse esinemise juhus juhuslikult, uurides üksikuid organeid ja süsteeme.

Patoloogia algust saate diagnoosida ultraheli või hormonaalsete testide abil.

1. astme struuma on paremini diagnoositav. Seda on võimatu visuaalselt tuvastada, kuid palpatsioon põhjustab kilpnäärme suurenemist, samuti sõlmede olemasolu. Sõlmelised moodustised võivad olla kas üksikud või mitmed.

Hüpotüreoidismi korral on juba esimesel etapil iseloomulik sümptomatoloogia, kuid seda kohandatakse suhteliselt kergeks kulgemiseks:

Kehakaalu kerge tõus;

Seletamatu temperatuuri langus;

Vererõhu alandamine.

2 kraadi difuusne sõlmeline struuma

Hõlmab praktilist kvalifikatsiooni 2. ja 3. kraadi.

2. astme hajus-sõlmelisel struumadel on järgmised omadused:

See tuvastatakse isegi pindmise palpatsiooniga;

Neelamisel muutub see palja silmaga nähtavaks;

Täheldatakse söögitoru kokkusurumist, mille tõttu võib patsiendil tekkida neelamisprobleeme;

Pea ja keha kallutamisel ilmnevad valu kaelas ja peas.

Hajusate häirete tõttu suureneb toimeaine sekretsioon järsult, ilmnevad hüpertüreoidismi sümptomid:

Exophthalmos (silmamunad väljaulatuvad ettepoole);

Psühhomotoorsed häired (erutuvus, agressiivsus, närvilisus);

Jäsemete ja pea treemor;

Õhupuudus (kuna hingetoru on kokku surutud);

Haiguse 3. praktilist kraadi iseloomustavad kardiovaskulaarsete, endokriinsete ja närvisüsteemide rasked funktsionaalsed häired. Goiteril on väljendunud kuju ja struktuur. Kumer kuju muudab kaela kuju, muutes selle visuaalselt linduks. Joodi sisaldavate hormoonide liigse sisalduse tõttu võib nahk omandada punakasvarjundi. Nahakatet iseloomustab liigne kuivus või vastupidi suurenenud niiskus.

Esinevad soolemotiilsuse häired, kõhukinnisuse vaheldumine ja kõhulahtisus. Täheldatakse tugevat värinat. Vererõhu püsiv langus registreeritakse teiste provotseerivate haiguste puudumise taustal. Seal on südame rikkumisi (pulss - kas bradükardia, 40–60 lööki minutis või tahhükardia - üle 100 löögi). Tõsine õhupuudus. Pea positsiooni muutumisega - terav lämbumine. Kaal muutub suurenenud söögiisu tõttu, tavaliselt väiksemas suunas.

3 kraadi difuusne sõlmeline struuma

Hõlmab täiendava klassifikatsiooni 4. ja 5. etappi..

Haiguse neljandasse etappi omistamise kriteeriumiks on hajus-sõlmeline struuma kuju ja suurus. 4. astmel kasvab struuma nii palju, et see muudab täielikult kaela kuju. Sümptomid jäävad üldiselt samaks nagu 3. astmel.

5. staadiumil diagnoositakse äärmiselt raske käik. Haigus mõjutab paljusid süsteeme: närvisüsteemi, endokriinset, kardiovaskulaarset, seedetrakti. Viimases etapis on võimalik surm.

Goiter võtab tohutu suuruse ja muudab oluliselt patsiendi nägu. Täheldatakse naaberorganite tõsist kokkusurumist. Hääl muutub kähedaks või puudub. Lisaks olemasolevatele sümptomitele on vähenenud intelligentsus, mälu, reproduktiivfunktsioonid. Praktikas rakendatakse mõlemat klassifikatsiooni, kuid teine ​​võimaldab endokriinse patoloogia protsessi üksikasjalikumalt kirjeldada.

Hajusa sõlmese struuma diagnoosimine

Hajus-nodulaarse struuma diagnoosimise meetodite hulgas eristatakse järgmisi:

Palpatsioon. Kilpnäärme palpatsioon võimaldab teil tuvastada haiguse juba esimeses etapis. See meetod pole absoluutselt täpne, kuid see võimaldab teil hinnata keha seisundit üldiselt. Palpeerimisel tuleks tähelepanu pöörata tihenditele, mille läbimõõt on üle 1 sentimeetri. Haiguse esimesel etapil koos sügava palpatsiooniga on tunda kilpnäärme näärmelihaset. Teises etapis diagnoositakse hüperplaasia pealiskaudse palpatsiooniga ja hilisemates etappides pole haiguse esinemise tuvastamiseks enam vaja palpatsiooni;

Kontrastne radiograafia. See viiakse läbi kilpnäärme funktsioonide ja seisundi hindamiseks. Patsiendile manustatakse joodi intravenoosset radioaktiivset isotoopi (jood-123 või jood-131). Ajavahemike järel (2 tundi, 4 ja 24 tundi) skaneeritakse orel spetsiaalse aparaadi abil. Sõltuvalt jaotusest, eritumise kiirusest, radioisotoobi kogusest teeb diagnoosiarst järelduse elundi funktsioonide kohta. See meetod võimaldab hüpo- ja hüpertüreoidismi usaldusväärselt tuvastada;

Hormonaalsed testid. Kilpnäärmehormoonide sisalduse analüüsimiseks võetakse proovid venoosse verega. Uuringus võetakse arvesse järgmisi toimeaineid: trijodotüroniin (T3) kokku ja vaba, türoksiin (T4) kokku ja vaba, TSH, samuti uuritakse toodetud kaltsitoniini mahtu.

Tulemuste korrektseks hindamiseks on vaja arvesse võtta selliseid tegureid nagu:

Näärmes olevate "elavate" rakkude arv.

Joodi liig / puudus dieedis proovivõtu hetke eelõhtul.

Tabelis on toodud hormoonide normaalväärtused:

Ultraheli protseduur. Kilpnäärme ultraheli on üks levinumaid ja tõhusamaid meetodeid difuusse-sõlmelise struuma diagnoosimiseks. Kuni pooled kõigist haiguse esinemise juhtudest tuvastatakse täpselt ultraheli abil;

Biopsia. Levib õhuke nõelaga biopsia (aspiratsioonibiopsia). Kõige sagedamini on ette nähtud sõlmede sisu ja päritolu kindlaksmääramine. Patoloogilise fookuse saamise korrigeerimiseks saab seda kombineerida ultraheliga. Protseduur ise on peaaegu valutu ega vaja erilist ettevalmistust, samas on see väga informatiivne;

Ajaloo võtmine. See on standardne protseduur mis tahes haiguse analüüsimisel. Kilpnäärme probleemide diagnoosimine pole erand;

MRI ja CT. Magnetresonantstomograafiat ja kompuutertomograafiat kasutatakse kõige raskematel juhtudel, kui ultraheli diagnostikaga on raskusi.

Hajusa sõlmelise struuma ravi

Sõltuvalt haiguse staadiumist ja raskusastmest viiakse läbi üks või teine ​​teraapia tüüp.

Hajusa nodulaarse struuma ravimisel on kolm peamist eesmärki:

Spetsiifiliste sümptomite kõrvaldamine patsiendi elukvaliteedi parandamiseks;

Kilpnäärme tööd segavate tegurite neutraliseerimine;

Elundi koormuse üldine vähenemine patoloogilise protsessi peatamiseks.

Ravi jaoks kasutatakse nii mitteinvasiivseid konservatiivseid meetodeid kui ka kirurgilisi operatsioone..

Konservatiivne ravi seisneb spetsiaalsete ravimite võtmises. Kaasaegses praktikas kasutatakse:

Hormonaalsed ravimid, mille eesmärk on stabiliseerida hormonaalset tausta. Nende hulgas: lüiotironiin, türeoidiin, jodtirox ja paljud teised. Selle grupi rahalisi vahendeid on väga palju ja neid määrab raviarst;

Joodipreparaadid kilpnäärme iseseisva toimimise stimuleerimiseks. Nende hulgas - Jodomariin jne..

Hormonaalsete ravimitega ravikuur võtab aega kuus kuud kuni aasta ja see ei anna 100-protsendilist garantiid difuusse-sõlmelise struumara raviks. Kilpnääre võib üksi hormoonide tootmise lõpetada või tekkida retsidiiv, siis tuleb ravi korrata.

Kilpnäärme ravimitel on palju tõsiseid kõrvaltoimeid. Nende tegevus mõjutab paljusid organeid ja süsteeme. Soovimatute mõjude "leevendamiseks" on vajalik säilitusravi kuur. Hoolduspreparaadid määravad sobivad spetsialistid: kardioloogid, gastroenteroloogid jne..

Seega on selle haiguse konservatiivne ravi keeruline ja nõuab mitme eriala arstide osalemist..

0. ja 1. astme hajus-sõlmeline struuma korral spetsiifiline ravi ei ole vajalik. Protsess võib iseenesest aeglustuda või isegi peatuda. Peamine soovitus on külastada endokrinoloogi üks kord kuue kuu jooksul.

Edasistes etappides ei saa hormonaalsetest ravimitest loobuda. Erijuhtudel tehakse koos hormoonraviga ka operatsioon.

Operatsiooni absoluutsed näidustused:

Pahaloomulise päritoluga kasvaja kasvajad;

Märkimisväärse suurusega struuma (kuna seal on ümbritsevad elundid kokku surutud ja selle tagajärjel on oht patsiendi elule);

Struuma kiire levik;

Sõlmede paljusus kilpnäärme oluliste difuussete muutuste taustal;

Tsüstilised moodustised kilpnäärmes;

Kompleksne struuma paigutus (rinnaku taga, nihkega).

SEOTUD: tõhusad traditsioonilise meditsiini retseptid goiterilt

Dieet difuusse nodulaarse struuma jaoks

Lisaks spetsiaalsele teraapiale on vaja keha säilitada, määrates patsiendile spetsiaalse dieedi. Õigesti valitud dieet pole ravi vähem oluline komponent kui ravimid.

Hajus-nodulaarse struuma korral võib joodi sisaldavate hormoonide tootmist nii suurendada kui ka vähendada:

Kui haigus jätkub hüpertüreoidismi taustal, kannatab keha tohutult energiakadu. Nende täiendamiseks on vajalik kõrge kalorsusega toitumine (vähemalt 3,5 tuhat kcal päevas). Eelistada tuleks toite, mis on rikkad süsivesikute, samuti soolade ja vitamiinide osas;

Vastasel juhul, kui hormoonidest ei piisa - tuleb vähendada tarbitud portsjonite kalorisisaldust ja eelistada proteiinisisaldusega dieeti.

Hajus-sõlmeline struuma hilisemates etappides iseloomustavad närvisüsteemi häired. Sel põhjusel peaksite vähendama toodete aktiivsust stimuleerivate toodete tarbimist: šokolaad, tee, kohv jne..

Jooditaseme stabiliseerimiseks sobivad selle elemendi soolade rikkad toidud: kala (heeringas, tursk jne), peet, küüslauk, pruunvetikas, piimatooted (piim, hapukoor), veiseliha, banaanid, tsitrusviljad (apelsinid ja sidrunid).

Seega vajab hajus-sõlmeline struuma suuremat tähelepanu. Haiguse diagnoosimine varases staadiumis pole kogenud spetsialisti jaoks väga keeruline. Meditsiini arsenalis suur hulk instrumentaalseid uurimismeetodeid.

Hoolimata ebapiisavatest teadmistest haiguse alguse mehhanismi ja ravimeetodite kohta, on teaduse arengutase tänapäeval piisav patoloogilise protsessi peatamiseks ja patsiendi minimaalse vastuvõetava elatustaseme taastamiseks.

Artikli autor: Zubolenko, endokrinoloog Valentina Ivanovna, eriti saidi ayzdorov.ru jaoks

I - IV kraadi difuusne sõlmeline struuma viitab endokriinse haiguse segavormile. Hajusa vormi korral suureneb kilpnäärme kudede mass (kilpnääre), sõlmekujulisel kujul moodustuvad selle kudede struktuuris sõlmed.

Statistika näitab, et kilpnäärme patoloogiana esinev 1-4-kraadine segatud struuma on laialt levinud 45-50% juhtudest (Venemaal 0,3% patsientidest või umbes 500 tuhat inimest) ja on teisel kohal vaid diabeedi korral.

Maailma Terviseorganisatsiooni klassifikatsioonis on näidatud 3 patoloogia arenguastet, kuid kodumaises meditsiinipraktikas eristatakse patoloogia 4 peamist arenguetappi, nagu on näidatud tabelis, ja isegi 5 etappi..

Tabel 1. Hajus toksiline struuma: arenguaste:

Vaatleme üksikasjalikumalt kilpnäärme hajusat laienemist 1-4 kraadi.

Patoloogia hõlmab 0 ja 1 arenguetappi (vastavalt Nikolajevi klassifikatsioonile). Kilpnääret ennast on raske kindlaks teha, kuid selle liigeset võib tunda.

Selles etapis täheldatakse väiksemat hüpertroofiat sageli rasedatel ja vastsündinuid rinnaga toitvatel naistel, samuti joodipuudulikkusega noorukitel. Arenev patoloogiline protsess on hoomamatu ja loid ning kestab kuus kuud või mitu aastat.

Patsiendid pöörduvad arsti poole:

  • seletamatu temperatuuri langus;
  • hüpotensioon - vererõhu alandamine;
  • krooniline väsimus.

Patoloogia tuvastatakse ja diagnoositakse ainult tänu ettenähtud uuringutele: hormonaalne ja ultraheli. Märgitakse, et kehakaal suureneb veidi ja kilpnäärme koes tuvastatakse üksikud või mitmed sõlmed.

Foto difuusne struuma 0-1 arenguetapp

Praktiline klassifikatsioon hõlmab difuusse-nodulaarse struuma 2 etappi - 3-4 arenguetappi. Kilpnäärme struuma on palpeeritav ja neelamine on märgatav.

Hajus-sõlmeline struuma tüüp 3-4 arenguetapis

Joodipuudus viib kompensatsiooniprotsessideni, mille eesmärk on suurendada joodi hõivavate rakkude arvu.

Patsiendid kurdavad järgmisi sümptomeid:

  • söögitoru kokkusurumine, mis väljendub probleemse toidu neelamisel;
  • valu aisting kaelas ja peas keha ja pea kallutamisel.

Hajusad häired põhjustavad toimeainete sekretsiooni suurenemist ja hüpertüreoidismi sümptomeid:

  • eksoftalmos (silmamunade etteulatuvus);
  • psühhomotoorsed häired: närvilisus, agressiivsus ja erutusvõime;
  • käte ja pea värisemine;
  • tursed, õhupuudus ja hüpertensioon.

Arst määrab sellistel juhtudel ultraheli ja määrab laboratoorsete uuringute kohaselt hormoonide olemasolu: TSH ja T4.

3. astme struuma praktilises meditsiinilises klassifikatsioonis hõlmavad kvalifitseeritud spetsialistid patoloogia arengu 4-5 etappi.

  • endokriinsete, kardiovaskulaarsete ja närvisüsteemide funktsionaalsed häired;
  • kudede väljendunud vorm ja struktuur;
  • kaasnevad kilpnäärme patoloogiad, mis pole seotud joodipuudusega;
  • kilpnäärme kohal olev naha punakas varjund liigse joodisisaldusega;
  • nahakaevu kuivus või niiskus;
  • kilpnäärme ümber paiknevate elundite raske kokkusurumine;
  • kähe hääle ilmumine kuni selle puudumiseni.

Goiterite suure suuruse tõttu muutub kaela kuju täielikult ja sarnaneb linnuga. Patsientidel on vähenenud intelligentsus, mälu, reproduktiivfunktsioonid.

Nääri on oma kätega lihtne palpeerida, kuid õige diagnoosi saamiseks peate konsulteerima arstiga. Ta määrab ultraheliuuringu, kilpnäärme stsintigraafia, uurib laboratoorseid uuringuid..

Patoloogia arengu selles etapis kasvavad kuded nii palju, et pigistavad veresooni, söögitoru ja hingetoru. Patsientidel on raske toitu ja isegi vett neelata, on raske hingata: pea asend muutub, kui lämbub.

Soole motoorika on halvenenud: vahelduvad kõhulahtisus ja kõhukinnisus. Vererõhu püsiva languse korral täheldatakse südame löögisageduse rikkumist: kas bradükardia (40–60 lööki / min) või tahhükardia (üle 100 löögi / min). Patsientidel suureneb söögiisu, kuid kehakaal väheneb.

Elukvaliteet halveneb, põhjustades surma. Ravimitel ei ole loodetud toimet, seetõttu tehakse patsientidele kilpnäärme osalise või täieliku eemaldamise operatsioon, ravitakse radioaktiivse joodiga ja seejärel määratakse asendusravi..

Kaela kuju koos kilpnäärmekoe kasvuga ja mitme sõlme olemasolu

Selle artikli video sisaldab teavet kilpnäärme sõlmeliste struuma ja difuusse sõlmeliste struuma kohta.

Enne 1-4-kraadise nodulaarse toksilise struuma ravimist - Bazedova või Gravesi tõbi määratakse hormoonide taseme järgi: trijodotüroniin (T3), tetrajodotüroniin (T4), TSH (kilpnääret stimuleeriv hormoon) ja autoimmuunsed antikehad.

  • Kilpnäärme ja rinnaku taga asuva ruumi ultraheli ja radioisotoop ning röntgenograafia;
  • larüngoskoopia ja peene nõela aspiratsiooni biopsia.

1. astme nodulaarse struumaravi (etappidel 0 ja 1) viiakse sageli läbi ilma spetsiifilise ravi kasutamiseta, eeldusel, et patoloogiline protsess on aeglustunud või kustub täielikult. Nendel juhtudel peaksid patsiendid tulema endokrinoloogi juurde iga kuue kuu tagant, järgima sobivat dieeti.

Kui uuringud on kindlaks teinud 2. astme struuma, viiakse ravi läbi kilpnäärme funktsiooni normaliseerivate ravimitega, mis sõltuvad joodi puudusest või liigsusest kehas, antibiootikumidest, sklerosantidest.

Hormoonide puudust kompenseeritakse anorgaanilise joodi ja joodi sisaldavate kombineeritud preparaatide kompleksi abil: Jodomariin, Jodidoom, kilpnäärmehormoonid: Jodtirox, Tireocomb, Tireotoom, Novotiral, tähendab: Jood-Normila, Endonormila, Levotüroksiini naatrium, Lyiotiron,

Pikaajaline või eluaegne ravimite kasutamine võib põhjustada allergiaid, närvikahjustusi ja südame rütmihäireid. Hüpertüreoidismi mitte põhjustamiseks tuleb järgida arsti skeemi ja kõigi välja kirjutatud ravimite kasutamise juhiseid..

Joodipuudust korvatakse tabelis 2 toodud ravimtaimede abil:

Taimne infusioon

RavimKuidas kasutada
Nad moodustavad võrdse proportsiooniga ravimtaimede kollektsiooni: kolmeleheliste käekella lehed, naistepuna ürdi, kummelilillede ja hariliku kooniga, suure elektroampaani risoom, kaneeli kibuvitsad, ravimikiri.

Vala keeva veega (0,4 l) 15 g purustatud kollektsiooni, hauta vannis mitte kauem kui 10 minutit ja nõua 2 tundi kasuka all..

Pärast filtreerimist joovad nad soojas vormis 20-30 minutit pärast pool klaasi söömist 4 korda päevas.

Fucus vesikulaarsete ja ravimtaimede infusioon

Mullifuusi segatakse sama arvu ravimtaimedega: naistepuna, vereurmarohi, kaneeli kibuvits (puuviljad), risoomid: Rhodiola rosea, angelica, lagrits.

Jahvatage ja valage keeva veega (0,4 L) 12 g kollektsiooni ja keetke veel 5 minutit, nõudke seejärel 4 tundi termoses ja filtreerige.

Võtke sooja infusiooni 4 korda pool klaasi pärast sööki, kuid mitte hiljem kui 17 tundi.

Võib maikellukese tinktuuri

Mai maikellukese lilli kuivatatakse iseseisvalt või ostetakse apteegist. Mahuti (0,5 L) täidetakse 2/3 kuivatatud toorainega ja lisatakse alkoholi või viina. Laske infundeerida 8 päeva jooksul soojas kohas, loksutades konteinerit iga päev, seejärel filtreerige.

Oluline on teada. Taim on mürgine, seega ei tohi te annust ületada.

Nad hakkavad alkoholi tinktuure jooma 3-5 tilgast üks kord päevas, suurendades iga tilka 1 tilga võrra 30-ni.

Tinktuura viina peal võetakse 5-7 tilgaga, kohandatuna 30. Siis langeb tilkade arv vastupidises suunas.

Eleutherococcus juure ja muude ürtide keetmine

Eleutherococcus'e 1 osa juurele lisage nõges (3 tundi), puuviljakrakk (2 tundi), värvainekook, võilillejuur, porgandiseemned - kumbagi 1 osa. Vala 0,5 liitrit vett (1,5 spl. L.), keedetakse ja keedetakse tulel veel 5 minutit. Laske seista 30 minutit, filtreerige ja lisage puljongile tinktuura kreeka pähklite vaheseinu (85 tilka).Võtke 100 ml enne sööki 0,5 tl. merevetikapulber - 4 korda päevas.

Kursus - 10-15 päeva.

Maikellukese ja selle saagi kohta leiate videost:

Suhkru pruunvetikas (merevetikad) on kasulik hüpotüreoidismi korral 2-3 korda päevas 0,5 tl. mis tahes vedelate roogade või teega, kui puuduvad neerude põletikulised haigused, tuberkuloos, hemorraagia, akne ega muud allergilised reaktsioonid, hemorroidid ja rasedus.

Joodipuudus korvatakse ksantiumi - hariliku kuklaluu ​​- infusiooniga. Ta vajab 1 spl. l 1 spl. keev vesi. Laske keeda 10 minutit ja nõudke 60 minutit. Joo 1 / 3-1 / 2 spl. kolm korda päevas enne sööki 1 supilusikatäis kallis.

30 minutit pärast cockleburi infusiooni võtmist on kasulik süüa värske kurgi salatit. Need sisaldavad joodi ja võimaldavad elemendil kehas kiiresti imenduda. Seetõttu võib päevas tarbida kuni 1 kg värsket köögivilja.

Rohusokk tavaline

Soovitatav on süüa kolm korda päevas 1 spl. l 20 minutit enne põhitoidukorda on järgmine koostis: jahvatatud aniisi puuviljad (50 g) segatakse kreeka pähkli tuumadega (300 g), keedetakse ja hõõrutakse küüslauku (100 g), mett (1 kg).

Video sisaldab teavet kilpnäärmehaiguste ravi ja ennetamise kohta.

Kui hormoone toodetakse vähe, peaks dieet koosnema 2550 kcal. Eelistatud on liha, kaunviljad, köögiviljad ja puuviljad, punane kala, veiseliha, maks ja tursk, merluus ja meriahven, heeringas ja sardiinid, austrid ja krevetid..

Peate kasutama hooaega ja lisama dieeti hurma, banaanid ja tsitrusviljad, viinamarjad ja õunad, maasikad ja maasikad, rohelised, küüslauk, porgand, peet ja kapsas.

Kui paigaldatakse 3. astme sõlmeline struuma, määratakse ravi operatiivse või radioaktiivse joodiga, seejärel määratakse ravimid ja dieet individuaalselt.

Uimastiravi viiakse läbi järgmistel viisidel:

  • kilpnäärmevastased ained: propüültioatsiil, tiamazool, merkazolil, metizol;
  • beetablokaatorid: Atenolool, Betaxolol, Metoprolol, Nibivolol, Talinolol;
  • rahustid: palderjaniekstrakt, emajuurte tinktuur, Novo-passit, Corvalol, Persen;
  • autoimmuunse hüpertüreoidismi põhjustatud glükokortikoidsed hormoonid: prednisoon, deksametasoon;
  • Anaboolsed hormoonid äkilisest kaalukaotusest: Methandienone, Methandriol.

Sellised ravimid nagu Mikroyod, Propitsil, Tyrosol ei võimalda joodil akumuleeruda ja akumuleeruda. Paralleelselt kilpnäärmevastaste ravimitega on ette nähtud ka kaltsiumipreparaadid (Calcium-D3 Nycomed) ja D-vitamiin.

Toiming viiakse läbi järgmistel juhtudel:

  • kilpnäärme mahu oluline suurenemine (rohkem kui 45 ml), hingetoru, söögitoru, veresoonte kokkusurumine ja suur kosmeetiline defekt;
  • patoloogia retsidiiv pärast türeostaatiliste ravimite ravikuuri;
  • rasked kõrvaltoimed uimastiravi protsessis;
  • emakapoolse struuma olemasolu, kilpnäärmes olevad sõlmed, sealhulgas onkoloogilised ja autonoomsed, mis võivad aktiivselt hormoone toota ja põhjustada türeotoksikoosi.

Kilpnäärme eemaldamine

Osa (üks osa) või kogu nääre eemaldatakse traditsioonilise avatud operatsiooniga naha sisselõike abil - 6-8 cm, minimaalselt invasiivsete meetoditega ja kasutades endoskoopilisi tehnikaid. Hemiterioidektoomiat kasutatakse kilpnäärme tüve eemaldamiseks koos rinnanäärmega, subtotaalne resektsioon - suurema osa elundi eemaldamiseks, türeoidektoomia - nääre täielikuks eemaldamiseks.

Kosmeetiliste defektide minimeerimiseks tehakse sisemised õmblused imenduvate õmblustega ja välimised polüpropüleenist kosmeetiliste õmblustega. Mõnikord sulgevad nad haava spetsiaalse liimiga, mis toetab õmblust 10 päeva, seejärel pestakse see veega maha.

Naha väikese punktsiooni kaudu tehakse endoskoopiline operatsioon. Instrumendid sisestatakse punktsioonide kaudu: ultraheli skalpell, videokaamera ja taustvalgus, nii et väike kõri närv ja muud anatoomilised struktuurid oleksid ekraanil selgelt nähtavad..

Operatsioonide läbiviimisel kasutatakse minimaalselt invasiivseid meetodeid: laseri, alkoholi süstimise elektromagnetvälja, et hävitada sõlmeline kilpnäärme struuma. Neid meetodeid kasutatakse harva, kuna kogu komplekti ei saa hävitada. Goiter kasvab jätkuvalt ja viib hiljem retsidiivini.

II astme kilpnäärme struumaraku, difuusse toksilise struuma, healoomuliste sõlmedega hüpertüreoidismi, kilpnäärme ületalitluse türeotoksikoosi, kilpnäärme tugevalt diferentseerunud vähi korral: folliikulite ja papillaaride raviks kasutatakse radioaktiivset joodi. Ravim on ette nähtud, kui pärast nääre operatsiooni on tüsistuste oht..

Radioaktiivse joodi kiirgus mõjutab kude ja seetõttu surevad selle rakud (hävitatakse), nii haiged kui ka terved. Kaugus isotoobi akumulatsioonitsoonist rakkudeni peaks olema maksimaalselt 2 cm, nii et beetakiirtel oleks suunatud toime.

Kunstpreparaat I-131 kapsli või vedeliku kujul, ilma maitse ja lõhnata, võetakse üks kord. Pärast seda ärge sööge 2-3 tundi tahket toitu, vaid jooge palju vett või mahla.

See on vajalik, nii et iga tund eritub urineerimise ajal nääre läbivast radioaktiivsest joodist 131. Kilpnäärme ravimeid ei võeta 48 tunni jooksul pärast RIT protseduuri, need piiravad kontakte ümbritsevate inimestega.

Beetakiirte läbitungimisjõud on madal, seega pole need kilpnääret ümbritsevatele organitele kahjulikud, ehkki radioaktiivne jood kiiritab kude mitu kuud. Ainult teatud aja pärast on selle meetodiga ravi tulemust võimalik hinnata.

Tähtis. Kui sõlmeliste moodustiste suurus on suurem kui 1 cm, viiakse ravi läbi alles pärast kõigi sõlmede biopsiat eraldi.

Kiiritusravi hind Moskvas ulatub 120 000 rublast, teistes linnades - 128 000 - 180 000 rubla.

Enne RITE-i läbivad patsiendid väljaõppe:

  • informeerige arsti 7-8 päeva jooksul võetud ravimitest, kuna mõned ravimid tühistatakse 4 või enama päeva jooksul;
  • läbima rasedustesti, kuna rasedad ei saa radioaktiivse joodiga protseduuri läbi viia;
  • pärast eelmist kilpnäärmeoperatsiooni teostada test ravimi imendumiskiiruse kohta kilpnäärmes ja toimiva koe olemasolust;
  • määrake spetsiaalne dieet kaks nädalat enne RHT-d toodetest, mis vähendavad kehas joodi: piim ja piimatooted, munad, keedetud merekala ja liha, köögiviljad. Välistage liha- ja kalapuljongid, kanged joogid: kohv ja tee. Lülitage sisse murdosa tunnine dieet, s.t. võtke toitu väikestes annustes 5-6 korda päevas, iga 2-3 tunni järel. Sööge õhtusööki hiljemalt 19 tundi.

Kilpnäärme hüperaktiivsuse köögiviljad

Energiavarude tõhusamaks täiendamiseks hüpertüreoidismi ajal on vaja koostada mineraalide ja vitamiinidega toodetest dieet päevas 3600 kcal. Süsivesikuid peaks olema rohkem kui valke.

Selle kohta, kuidas ravida struuma 1-2 kraadi rahvapäraseid abinõusid, on toodud tabelis 3:

Viburnumi ja ürtide infusioon

TähendabKuidas süüa tehaKuidas kasutada
Viburnumi marjadele lisatakse värsketes, külmutatud või kuivades purustatud ürte võrdsetes osades: palderjanijuur, vasakukäeline kollatõbi, sidrunmeliss, koirohi, jahubanaanide lehed, metsmaasikas ja salvei, kõrge melilot, raudrohi. Tritureeritakse 10 g seguga ja valatakse keeva veega (0,3 l), keedetakse 15 minutit vannis ja nõutakse 60 minutit soojas kohas..Pärast filtreerimist võtke sooja infusioon 15 minutit enne põhitoidukorda 4 korda päevas.

Kursus on 1,5-2 kuud, paus 3-4 nädalat.

Viirpuu ja ürtide infusioon

Kikkadele viirpuule lisatakse kuivaine või külmutatud kujul kaneeli kibuvitsamarju, kummelililli, südamekujulist ja saialille pärna, kitsarinnalist tulirelvi, koirohi ja kaneeli kaalu järgi võrdsetes osades. Valage keeva veega (03 L) 10 g ravisegu ja kuumutage veel 10 minutit vannis, nõudke seejärel 2 tundi kuumust.Võtke 3-4 korda päevas 1/3 spl. 30 minutit enne sööki.

Kursus on 1,5-2 kuud, paus 3-4 nädalat.

Tere, kuidas ravida külas teise astme struuma ja türeotoksikoosi, kui läheduses pole homöopaatilisi apteeke?

Kibuvitsamarja ja mustsõstrajook

Tere. Teie apteek "kasvab" aias ja aias. Teil on vaja hakitud kuivatatud kibuvitsa ja mustsõstra marju samades osades - 0,5 spl. l Need valatakse kuuma veega (2 spl.), Lastakse seista kaane all, filtreeritakse seejärel läbi kurna, lisatakse suhkur või mesi ja juua pool klaasi 3-4 korda päevas enne sööki. Sellist jooki võib juua lõputult.

Aias on alati piparmünt, palderjanijuur ning istutustes või taradel võib leida humalat. Kui segate palderjani juuri (1 tund), piparmünt (2 tundi), humalakäbisid (1 tund), saate türeotoksikoosi ravitasu. Kogumine (2 spl. L.) Vala keeva veega (2 spl.), Nõuda pool tundi. Pärast filtreerimist võtke pool klaasi enne sööki 3-4 korda. Kursus - 30 päeva.