II tüüpi suhkurtõve ravi - ravimite, insuliinravi ja dieediga

II tüüpi suhkurtõbi on krooniline patoloogia, areneb peamiselt kõhupiirkonna rasvumisega inimestel. See on salakaval haigus, mis ei avaldu algstaadiumis, hiljem võib ravita see põhjustada katastroofilisi tüsistusi, mis võivad põhjustada inimese puude ja isegi surma. Seda patoloogiat ei saa täielikult ravida, kuid II tüüpi suhkurtõve ravi on äärmiselt vajalik, et õppida haigusega toime tulema..

Ravimeetodid:

  1. Elustiili korrigeerimine (dieediteraapia, füüsiline aktiivsus, mõju stressifaktoritele).
  2. Ravimiravi (hüpoglükeemilised tabletid, insuliini süstid).

Mitte uimastiravi

Hoolimata asjaolust, et erinevas vormis on piisavalt suhkrut langetavaid ravimeid, on võimatu vähendada elustiili muutuste mõju II tüüpi diabeedi ühe ravivaldkonnana. Vaatame lähemalt, kuidas korrigeerida suhkruhaigusele kalduvaid tegureid..

Treeningu stress

  • ujumine;
  • mõõdukas kõndimine;
  • jalgrattaga sõitmine;
  • kerged hommikused harjutused jne..

Oluline on mõista, et peamine pole koorma intensiivsus, vaid selle regulaarsus. Kurnav treenimine pole suhkruhaiguse korrigeerimiseks vajalik, kuid ka haiguse istuv eluviis ei aita, nii et koos endokrinoloogiga peate valima oma tempo, koormuse kestuse, võttes arvesse kõiki täiendavaid tegureid: vanust, koormuse individuaalset taluvust ja kaasnevat patoloogiat..

Füüsilise tegevuse positiivne mõju:

  • viivad glükoosi kiiremini kasutamiseni koes;
  • parandada lipoproteiinide metabolismi (suurendades „hea” kolesterooli kogust ja vähendades triglütseriidide hulka);
  • vähendada vere viskoossust;
  • stabiliseerida müokard;
  • aidata kaasa stressi ületamisele;
  • vähendada insuliiniresistentsust.

Isegi kergete harjutuste tegemiseks on vastunäidustused.

Treenimine pole soovitatav, kui:

  • Glükoos vähem kui 5 mmol / l;
  • Glükoos üle 14 mmol / l;
  • Kõrge hüpertensioon või hüpertensiivne kriis;
  • Muude kaasuvate haiguste dekompensatsioon.

Dieetravi II tüüpi diabeedi korral

  1. rasvunud inimeste puhul ei tohiks päevane kalorisisaldus ületada 1800 kcal;
  2. peate sööma toitu sageli (4-6 korda päevas) ja murdosaga (väikeste portsjonitena), tuleks välja töötada dieet, et säilitada suhteliselt ühtlane glükeemia tase;
  3. piirata kasutatud soola kogust kokku 3 g-ni, s.o. võttes arvesse valmistoodetes sisalduvat soola (näiteks juust, leib);
  4. piirake dieedis kergesti seeditavaid süsivesikuid (jahutooted, puhas suhkur, nektarid ja mahlad);
  5. vähendada alkoholitarbimist kuni 30 grammini päevas;
  6. suurendage kiudainerikka toidu kogust (20–40 g päevas);
  7. päevane vajalik valgukogus on 0,8-1 g / päevas (erand: neerupatoloogia);
  8. vitamiinide-mineraalide tasakaalustatud toitumine.

Narkoravi

Hoolimata asjaolust, et elustiili muutused võivad II tüüpi diabeedi kulgu märkimisväärselt mõjutada, järgivad vähesed patsiendid soovitusi pikka aega. Seetõttu on II tüüpi diabeedi meditsiiniline ravi meditsiinipraktikas kindlalt kinnitatud..

Toimemehhanismi järgi jagatakse ravimid järgmistesse rühmadesse:

  1. insuliini sekretsiooni stimulandid (sulfonüüluurea preparaadid, saviidid);
  2. need, mis kõrvaldavad insuliiniresistentsuse (biguaniidid, tiasolidiindioonid);
  3. kombineeritud (segatud) toime (inkretinomimeetikumid).

Ravi jaoks kasutatakse ravimirühmi:

  • biguaniidid;
  • sulfonüüluurea derivaadid;
  • tiasolidiindioonid;
  • prandi regulaatorid;
  • alfa-glükosidaasi inhibiitorid;
  • inkretinomimeetikumid;
  • insuliinipreparaadid.

Biguaniidid

Ainus esindaja on metformiin. Müügil on Siofor või Glyukofazh.

Selle rühma ravim on suunatud keha insuliiniresistentsuse vähendamisele. See saavutatakse järgmistel viisidel:

  • väheneb glükoosi moodustumine rasvadest, valkudest, samuti maksa glükogeeni lagunemise ajal;
  • Suureneb glükoosi "talletamine" maksas glükogeeni kujul;
  • kudede retseptorite tundlikkus insuliini suhtes suureneb;
  • suhkru imendumine veres väheneb;
  • suurendab elundite ja kudede glükoositarbimist.

Kõrvaltoimed on selles rühmas üsna tavalised ja kõik see on seotud seedetrakti häiretega. Kuid 2 nädala jooksul nad mööduvad, nii et peate olema kannatlik. Kui kõrvaltoimed püsivad liiga kaua, peate ravi korrigeerimiseks nõu pidama arstiga. Metformiini peamised kõrvaltoimed on järgmised:

  • puhitus;
  • iiveldus;
  • kõhulahtisus;
  • oksendamine
  • metalliline järelmaitse.

Sulfonüüluurea preparaadid

Nende hulka kuuluvad sellised ravimid: glibenklamiid, glurenorm, glütsidoon.

Seostub pankrease beetarakkude retseptoritega, stimuleerides insuliini sekretsiooni.
Ravimeid määratakse väikseimatest annustest alates ja ühe nädala jooksul suurendatakse annust soovitud tasemele.

Peamised kõrvaltoimed on: hüpoglükeemia, sügeluse, nahalööbe, seedetrakti ärrituse, maksa toksilisuse oht.

Gliniidid

Seda rühma esindavad nategliniidi- ja repagliniidipreparaadid..

See suurendab vere poolt vabaneva insuliini kogust, kuna suureneb kaltsiumioonide juurdevool kõhunäärme rakkudesse, mis võimaldab kontrollida postrandiaalse glükeemia, st glükoosisisalduse pärast söömist.

Tiasolidiindioonid (glitasoonid)

Lisage rosiglitasoon ja pioglitasoon.

Selle rühma ravimid aktiveerivad lihas- ja rasvarakkude retseptoreid, suurendades nende tundlikkust insuliini suhtes, aidates sellega kaasa glükoosi kiirele kasutamisele lihastes, rasvkoes ja maksas.

Tuleb märkida, et hoolimata nende tõestatud suurest efektiivsusest, on nende manustamiseks mitmeid vastunäidustusi:

  • krooniline südamepuudulikkus (CHF) 3-4 kraadi vastavalt NYHA-le;
  • maksa transaminaaside sisalduse suurenemine veres enam kui 3 korda;
  • Rasedus;
  • imetamine.

Inkretinomimeetikumid

Selle rühma ravim on eksenatiid.

Insuliini sekretsiooni suurenemine toimub veres suurenenud glükoositarbimise mõjul, samal ajal kui glükagooni ja vabade rasvhapete sekretsioon on alla surutud. Lisaks aeglustub toidu evakueerimine maost ja inimene tunneb kauem täiskõhutunnet, seetõttu on see toimemehhanismi järgi segatüüpi rühm.
Peamine kõrvaltoime on iiveldus, mis kestab 1-2 nädalat ravi algusest..

Α-glükosidaasi inhibiitorid

Esitatakse ainsa ravimina akarboosina. See ei ole peamine suhkruhaiguse ravis, kuid on siiski üsna efektiivne ja puudub sellistest kõrvaltoimetest nagu hüpoglükeemia, kuna ainuüksi see ei imendu verdesse ega mõjuta insuliini sünteesi..

Selle rühma ravim konkureerib koos toiduga kaasnevate süsivesikutega seondumisel seedesüsteemi ensüümidega, mis vastutavad nende lagunemise eest. Tänu sellele mehhanismile väheneb süsivesikute imendumiskiirus, seega pole ohtu, et pärast söömist tekiks suhkru järsk tõus.

Insuliinravi

Insuliinravi ei ole kaotanud oma tähtsust II tüüpi diabeedi ravis, hoolimata suhkru alandavate tablettide laiast valikust.

Insuliinravi võib jagada kestuse järgi:

ravi alguses:

  • diagnoosi algusest peale;
  • haiguse progresseerumise tagajärjel (tavaliselt 5-10 aasta pärast);

ravi tüübi järgi:

• ainult insuliinravi;
• kombineeritud ravi (tabletid + insuliin).

Insuliini manustamise näidustused on järgmised:

  1. raske insuliinipuudus (progresseeruv kehakaalu langus, ketoatsidoosi areng);
  2. Tühja kõhuga veresuhkru sisaldus üle 15 mmol / l, sõltumata patsiendi kehakaalust või üle 7,8 mmol / l, kelle KMI on alla 25 kg / m2;
  3. Kui ravi pillide ja dieediga on ebaefektiivne (pikaajaline tühja kõhuga glükoos registreeritakse üle 7,8 mmol / l);
  4. Glükeeritud hemoglobiin üle 9%;
  5. Rasedus;
  6. Toimingud;
  7. Samaaegsed nakkushaigused (eriti bakteriaalsed);
  8. Tüsistuste (ajuinfarkt, müokardiinfarkt) areng.
  • Kui glükeeritud hemoglobiinisisaldus on 6,5–7,5%, siis on ette nähtud monoteraapia (enamasti algavad need metformiiniga). Seda indikaatorit jälgitakse kuue kuu pärast..
  • Kui see on võrdne 7,6–9%, on soovitatav kohe välja kirjutada 2 ravimit või segatoimelist ravimit, analüüsi jälgitakse kuue kuu pärast.
  • Kui hba1c on üle 9%, on vaja jätkata insuliinraviga ja 6 kuu pärast võetakse vastu otsus edasise juhtimistaktika kohta:

- kui HbA1C sisaldus väheneb 1,5% või rohkem, siirdage tabletid;
- HbA1C langus vähem kui 1,5%, jätkates insuliinravi.

Kokkuvõtte kokkuvõte

Tutvustame teie tähelepanu diabeedi ravi neljal tasemel:

1 tase madala süsivesikute sisaldusega dieet.
2 taset + füüsiline aktiivsus.
Tase 3 + suhkrut alandavad ravimid tablettide kujul.
4. tase + insuliinravi.

Palju sõltub patsiendist endast, kuna arst korrigeerib ravi iga 6 kuu tagant, ülejäänud aja võtab patsient haiguse kontrolli alla. Seetõttu on väga oluline 2. tüüpi diabeeti vastutustundlikult ravida ja siis ei pea te kasutama insuliinravi ning kartma, et tekivad eluohtlikud ja invaliidistavad diabeedi komplikatsioonid.

Narkootikumide ravi II tüüpi diabeedi korral

Autor: arst, Vidal Rus JSC teaduslik juht, Zhuchkova T. V., [email protected]

Üldine informatsioon

II tüüpi suhkurtõbi on haigus, mis põhineb nii insuliiniresistentsuse olemasolul (rakkude immuunsus hormooni mõju suhtes) kui ka selle sekretsiooni rikkumisel pankreaserakkude poolt. Haiguse varases staadiumis ravimise alus on range dieedi järgimine ja tervisliku eluviisi säilitamine regulaarse kehalise aktiivsusega. Kuid pärast mitme kuu möödumist haiguse algusest on enamikul patsientidest vaja farmakoloogilist ravi. Sõltuvalt haiguse tõsidusest kasutatakse raviks suhkrut langetavaid ravimeid või insuliini. Teraapia valimine toimub vereanalüüside kontrolli all. Diabeedi ravi eeldab arsti kõigi soovituste hoolikat rakendamist ja tervisliku eluviisi säilitamist.

Teraapia taktika

2. tüüpi diabeedi kaasaegsel teraapial on järgmised eesmärgid:

Ravi algab tavaliselt monoteraapiaga (1 ravim), seejärel minnakse üle kombineeritud ravile ja ebaefektiivse ravi korral insuliinravile.

Peamised uimastite rühmad

Suhkrut alandavate ravimite valik on praegu üsna suur. Teraapia valitakse sõltuvalt haiguse tõsidusest ja komplikatsioonide olemasolust.

Reeglina soovitab arst regulaarseid uuringuid ja laboratoorsete parameetrite jälgimist. Mängi väikest rolli enesekontrolli meetodid. Enne määratud ravimite kasutamist peate kindlasti arstiga kontrollima, kui sageli on vaja veresuhkru taset mõõta.

Analüüsime peamisi uimastite rühmi.

1) Sulfonüüluuread ( glibenklamiid, glimepiriid, tolbutamiid, kloorpropamiid jne). Kliinilises praktikas on selle rühma ravimeid kasutatud alates eelmise sajandi 50ndate keskpaigast ja need on kõige laialdasemalt kasutatavad ained. Neil on kahekordne toime, stimuleerides ühelt poolt kõhunäärmerakkude poolt insuliini eritumist ja teiselt poolt vähendades perifeersete kudede hormoonresistentsust. Sulfonüüluureate derivaadid taluvad hästi, kuid mõnel juhul võivad need põhjustada hüpoglükeemiat (veresuhkru kontsentratsiooni väljendunud langus).

2) Biguaniidid (metformiin). Metformiin - praegu kasutatava biguaniidiklassi ainsaks esindajaks on perifeersete kudede (nt maks, rasvkude ja lihaskude) insuliinitundlikkuse suurendamine. Metformiini võtmise ajal väheneb insuliini sekretsiooni vajadus, mis põhjustab kehakaalu langust, paranenud lipiidide profiili ja vere reoloogilisi omadusi. Kuid mõnel patsiendil võib ravim põhjustada laktatsidoosi ja seedetrakti häireid, mis muudab selle talumise raskeks..

3) Tiasolidinooni derivaadid (troglitasoon, rosiglitasoon). Suurendades insuliiniretseptorite aktiivsust, vähendavad nad glükoositaset ja normaliseerivad lipiidide profiili.

4) Alfa glükosidaasi inhibiitorid (akarboos ja miglitool). Toimige, häirides süsivesikute imendumist seedetraktis, vähendades seeläbi hüperglükeemiat ja toidu tarbimisega seotud insuliinivajadust.

5) Dipeptidüülpeptidiaasi 4 inhibiitorid (sitagliptiin, vildaglipti). Ravimid põhjustavad kõhunäärme β-rakkude tundlikkuse suurenemist glükoosile, mis põhjustab glükoosist sõltuva insuliini sekretsiooni paranemist..

6) Inkretiinid, nagu glükagoonisarnane peptiid-1 (GLP-1), suurendab glükoosist sõltuvat insuliini sekretsiooni, parandab beeta-rakkude funktsiooni, surub ebapiisavalt suurenenud glükagooni sekretsiooni.

Kombineeritud ravi hõlmab samaaegselt kahe või enama suhkrut langetava ravimi kasutamist.Üldjuhul põhjustab selline ravi vähem komplikatsioone kui monoteraapia ühe ravimi suurte annustega, see võimaldab parandada glükeemia kontrolli ja lükata liitumisvajadust insuliinravi.

Diabeedi tüsistuste ravi

II tüüpi diabeediga kaasneb sageli arteriaalne hüpertensioon, rasva metabolismi häired ja muud tüsistused, mis nõuavad ka kohustuslikku korrigeerimist ja arsti tähelepanu. Diabeedi tüsistuste ravi määrab vastava eriala arst koos teie endokrinoloogiga. Nii näiteks siis, kui asi puudutab diabeetiline retinopaatia, ravi küsimuse otsustavad silmaarst ja endokrinoloog.

Kombineeritud ravi suukaudsete hüpoglükeemiliste ainetega II tüüpi diabeedi ravis

II tüüpi suhkurtõbi (DM) on krooniline progresseeruv haigus, mis põhineb perifeersel insuliiniresistentsusel ja häiritud insuliini sekretsioonil. II tüüpi diabeedi korral on lihaste, rasvkoe ja maksa koe resistentsus

II tüüpi suhkurtõbi (DM) on krooniline progresseeruv haigus, mis põhineb perifeersel insuliiniresistentsusel ja häiritud insuliini sekretsioonil. II tüüpi diabeedi korral on lihaste, rasvkude ja maksa kuded insuliinile vastupidavad.

Lihaskoe insuliiniresistentsus on kõige varasem ja võimalik, et geneetiliselt määratud defekt, mis on kaugelt ette II tüüpi diabeedi kliinilisest ilmingust. Lihasglükogeeni sünteesil on otsustav roll insuliinist sõltuva glükoosi omastamises nii normaalse kui ka II tüüpi diabeedi korral. Glükogeeni häiritud süntees on aga teisejärguline glükoositranspordi ja fosforüülimise puuduste suhtes..

Maksa insuliini toime rikkumist iseloomustab selle inhibeeriva toime puudumine glükoneogeneesi protsessides, glükogeeni sünteesi vähenemine maksas ja glükogenolüüsiprotsesside aktiveerimine, mis põhjustab maksa glükoositootmise suurenemist (R. A. DeFronzo Lilly Lecture, 1988)..

Veel üks lüli, mis mängib olulist rolli hüperglükeemia kujunemises, on rasvkoe resistentsus insuliini toimele, nimelt resistentsus insuliini antilipolüütilise toime suhtes. Insuliini võimetus lipiidide oksüdeerumist pärssida põhjustab suure hulga vabade rasvhapete (FFA) vabanemist. FFA taseme tõus pidurdab glükoosi transporti ja fosforüülimist ning vähendab glükoosi oksüdatsiooni ja lihaste glükogeeni sünteesi (M. M. Hennes, E. Shrago, A. Kissebah, 1998).

Insuliiniresistentsuse seisund ja II tüüpi diabeedi kõrge risk haigestuda on isikutele, kellel on pigem vistseraalne kui rasvkoe perifeerne jaotus. See on tingitud vistseraalse rasvkoe biokeemilistest omadustest: see reageerib nõrgalt insuliini antilipolüütilisele toimele. Vistseraalses rasvkoes täheldati kasvaja nekroosifaktori sünteesi suurenemist, mis vähendab insuliiniretseptori türosiinkinaasi aktiivsust ja insuliini retseptori substraadi valkude fosforüülimist. Adipotsüütide hüpertroofia kõhupiirkonna rasvumise korral põhjustab muutusi insuliini retseptori molekuli konformatsioonis ja selle sidumise häirimist insuliiniga.

Insuliiniresistentsus on rakkude ebapiisav bioloogiline vastus insuliini toimele ja selle piisav kontsentratsioon veres. Kudede insuliiniresistentsus ilmneb juba ammu enne diabeedi tekkimist ning seda mõjutavad geneetilised ja keskkonnategurid (elustiil, toitumine).

Kuni kõhunäärme β-rakud suudavad toota piisavalt insuliini, et neid defekte kompenseerida ja hüperinsulineemiat säilitada, hüperglükeemia puudub. Kui β-rakuvarud on ammendunud, tekib suhteline insuliinipuudus, mis väljendub vere glükoosisisalduse suurenemises ja diabeedi manifestatsioonis. Uuringute tulemuste kohaselt (Levy et al., 1998), II tüüpi diabeediga patsientidel, kes on dieedil, toimub 5-7 aastat pärast haiguse algust β-rakkude funktsiooni oluline langus, samas kui kudede tundlikkus insuliini suhtes praktiliselt puudub on muutumas. Β-rakkude funktsiooni järkjärgulise languse mehhanism pole täielikult teada. Mitmed uuringud näitavad, et β-rakkude regeneratsiooni vähenemine ja apoptoosi sageduse suurenemine on geneetiliselt määratud häirete tagajärg. Võimalik, et insuliini liigne sekretsioon haiguse varases perioodis põhjustab β-rakkude surma või samaaegset amüliini (proinsuliiniga sünteesitud amüloidpolüpeptiid) ülemäärast sekretsiooni võib põhjustada saarekeste amüloidoosi.

II tüüpi diabeedi korral täheldatakse järgmisi insuliini sekretsiooni defekte:

  • glükoosist põhjustatud insuliini sekretsiooni kaotus või oluline langus esimeses faasis;
  • vähenenud või ebapiisav stimuleeritud insuliini sekretsioon;
  • insuliini pulseeriva sekretsiooni rikkumine (normaalsel juhul esinevad basaalinsuliini perioodilised kõikumised perioodidega 9-14 minutit);
  • proinsuliini suurenenud sekretsioon;
  • insuliini sekretsiooni pöörduv langus glükoosi ja lipotoksilisuse tõttu.

II tüüpi diabeedi ravi taktika peaks olema suunatud haiguse aluseks olevate patogeneetiliste protsesside normaliseerimisele, st vähendama insuliiniresistentsust ja parandama β-rakkude funktsiooni.

Diabeedi ravi üldised suundumused:

  • varajane diagnoosimine (halvenenud glükoositaluvuse staadiumis);
  • agressiivne ravitaktika, mille eesmärk on glükeemia sihtväärtuste varajane saavutamine;
  • kombineeritud ravi esmane kasutamine;
  • aktiivne insuliinravi süsivesikute ainevahetuse kompenseerimise saavutamiseks.

Rahvusvahelise Diabeediföderatsiooni Euroopa regiooni 2005. aastal välja pakutud II tüüpi diabeedi kompenseerimise kaasaegsed kriteeriumid näitavad, et tühja kõhu glükeemia on alla 6,0 mmol / L ja 2 tundi pärast söömist alla 8 mmol / L glükeeritud HbA1c hemoglobiini alla 6,5%., normolipideemia, vererõhk alla 140/90 mm RT. Art., Kehamassiindeks alla 25 kg / m 2. UKPDS-i tulemused viisid järeldusele, et II tüüpi diabeedi tekke ja progresseerumise risk ning haiguse prognoos sõltuvad otseselt glükeemilise kontrolli kvaliteedist ja HbA1c tasemest (I. M. Stratton, A. L. Adler, 2000)..

Praegu on olemas mittefarmakoloogilised ja farmakoloogilised meetodid insuliiniresistentsuse korrigeerimiseks. Mittefarmakoloogilised meetodid hõlmavad madala kalorsusega dieeti, mille eesmärk on vähendada kehakaalu, ja füüsilist aktiivsust. Kaalulangus on saavutatav madala kalorsusega dieedi järgimisega, mis sisaldab vähem kui 30% rasva, vähem kui 10% küllastunud rasva ja üle 15 g / kg kiudaineid päevas, ning regulaarselt treenides..

Patsientidele võib soovitada regulaarse mõõduka intensiivsusega aeroobset füüsilist koormust (kõndimine, ujumine, tasasuusatamine, jalgrattasõit), mis kestaks 30–45 minutit 3–5 korda nädalas, samuti mis tahes teostatavaid füüsiliste harjutuste komplekti (J. Eriksson, S. Taimela, 1997). Treening stimuleerib insuliinist sõltumatut glükoosivarustust, samal ajal kui treeningutest tingitud glükoositarbimise suurenemine ei sõltu insuliini toimest. Pealegi on treeningu ajal veres paradoksaalne langus. Lihase glükoositarbimine suureneb vaatamata insuliini taseme langusele (N. S. Peirce, 1999).

Kõigi II tüüpi diabeediga patsientide ravi aluseks on dieet ja füüsiline aktiivsus ning need on II tüüpi diabeedi ravi vajalik komponent - sõltumata hüpoglükeemilise ravi tüübist.

Narkoravi on ette nähtud juhtudel, kui toitumismeetmed ja suurenenud füüsiline aktiivsus 3 kuud ei võimalda ravi eesmärki saavutada. Sõltuvalt toimemehhanismidest jagunevad suukaudsed hüpoglükeemilised ravimid kolme põhirühma:

    insuliini sekretsiooni suurendamine (sekretogeenid):

- pikaajaline toime - teise ja kolmanda põlvkonna sulfonüüluureate derivaadid: glükosiid, glütsidoon, glibenklamiid, glimeperiid;

- lühikese toimeajaga (tavapärased regulaatorid) - gliniidid: repagliniid, nategliniid;

- tiasolidiindioonid: pioglitasoon, rosiglitasoon;

  • süsivesikute imendumise vältimine soolestikus: α-glükosidaasi inhibiitorid.
  • Suukaudne diabeedivastane monoteraapia mõjutab otseselt ainult ühte II tüüpi diabeedi patogeneesi lüli. Paljudel patsientidel ei taga see ravi vere glükoositaseme piisavat pikaajalist kontrolli ja seetõttu on vaja kombineeritud ravi. UKPDS-i tulemuste kohaselt (R. C. Turner jt, 1999) oli suukaudsete hüpoglükeemiliste ravimitega monoteraapia efektiivne ainult 50% -l patsientidest ja 9 aasta pärast ainult 25% -l patsientidest pärast ravi alustamist (joonis 1). See põhjustab kasvavat huvi erinevate kombineeritud ravi režiimide vastu..

    Kombineeritud ravi viiakse läbi juhul, kui monoteraapia ebaõnnestub esimese suhkrut langetava ravimiga, mis on ette nähtud maksimaalses annuses. Soovitav on kasutada ravimite kombinatsiooni, mis mõjutavad nii insuliini sekretsiooni kui ka perifeersete kudede tundlikkust insuliini suhtes.

    Soovitatavad ravimite kombinatsioonid:

    • sulfonüüluurea derivaadid + biguaniidid;
    • sulfonüüluurea derivaadid + tiasolidiindioonid;
    • gliniidid + biguaniidid;
    • savid + tiasolidiindioonid;
    • biguaniidid + tiasolidiindioonid;
    • akarboos + mis tahes suhkrut alandavad ravimid.

    Nagu uuringute tulemused näitasid, ei ületa glükosüülitud hemoglobiini suurim langus kahe suukaudse ravimiga kombineeritud ravi ajal 1,7% (J. Rosenstock, 2000). Süsivesikute metabolismi kompenseerimise edasist parandamist saab saavutada, kasutades kolme ravimikombinatsiooni või lisades insuliini.

    Kombineeritud ravi väljakirjutamise taktika on järgmine.

    • Algselt suurendage vajadusel esimese suhkru taset langetava ravimiga monoteraapia ajal annust maksimaalseks.
    • Kui ravi on ebaefektiivne, lisage sellele keskmise terapeutilise annusena teise rühma ravim.
    • Ebapiisava efektiivsusega suurendavad kombinatsioonid teise ravimi annust maksimumini.
    • Kolme ravimi kombinatsioon on võimalik, kui eelmiste maksimaalsed annused on ebaefektiivsed.

    Enam kui 30 aasta jooksul on 2. tüüpi diabeedi ravis peamist kohta võtnud sulfonüüluurea preparaadid. Selle rühma ravimite toime on seotud suurenenud insuliini sekretsiooni ja tsirkuleeriva insuliini suurenenud sisaldusega, kuid aja jooksul kaotavad nad oma võime säilitada glükeemilist kontrolli ja β-rakkude funktsiooni (J. Rachman, M. J. Payne jt, 1998). Metformiin on ravim, mis parandab kudede tundlikkust insuliini suhtes. Metformiini peamine toimemehhanism on suunatud maksakoe insuliiniresistentsuse kaotamisele ja maksa liigse glükoositootmise vähendamisele. Metformiinil on võime pärssida glükoneogeneesi, blokeerides selle protsessi ensüümid maksas. Insuliini juuresolekul suurendab metformiin perifeersete lihaste glükoositarbimist, aktiveerides insuliiniretseptori türosiinkinaasi ning GLUT4 ja GLUT1 (glükoositransportöörid) translokatsiooni lihasrakkudes. Metformiin suurendab soolte glükoositarbimist (suurendades anaeroobset glükolüüsi), mis väljendub soolest voolava vere glükoositaseme languses. Metformiini pikaajalisel kasutamisel on positiivne mõju lipiidide metabolismile: see viib kolesterooli ja triglütseriidide taseme languseni veres. Metformiini toimemehhanism on hüperglükeemiline, mitte hüpoglükeemiline. Metformiin ei vähenda veresuhkru taset allapoole normaalset taset, seetõttu ei ole metformiini monoteraapia korral hüpoglükeemilisi seisundeid. Mitmete autorite sõnul on metformiinil anorektiline toime. Metformiini saavatel patsientidel täheldatakse kehakaalu langust, peamiselt rasvkoe vähenemise tõttu. Samuti tõestati metformiini positiivne mõju vere fibrinolüütilistele omadustele, mis tulenes plasminogeeni aktivaatori inhibiitori 1 supressioonist..

    Metformiin on ravim, mille manustamine vähendab märkimisväärselt makro- ja mikrovaskulaarsete diabeetiliste komplikatsioonide üldist sagedust ning mõjutab II tüüpi diabeediga patsientide eeldatavat eluiga. Suurbritannia prospektiivuuring (UKPDS) näitas, et metformiin vähendab diabeedist põhjustatud suremust diagnoosimise hetkest 42%, üldist suremust 36% ja diabeetiliste komplikatsioonide esinemissagedust 32% (IM) Stratton, AL Adler jt, 2000).

    Biguaniidide ja sulfonüüluurea derivaatide kombinatsioon tundub mõistlik, kuna see mõjutab II tüüpi diabeedi mõlemat patogeneesi lüli: stimuleerib insuliini sekretsiooni ja suurendab kudede tundlikkust insuliini suhtes.

    Kombineeritud preparaatide väljatöötamisel on peamine probleem komponentide valimine, millel on soovitud bioloogiline toime ja millel on võrreldav farmakokineetika. Optimaalse kontsentratsiooni saavutamiseks veres õigel ajal on oluline arvestada kiirusega, millal komponendid tabletist väljuvad..

    Hiljuti välja antud glükovaani tablett, mille efektiivsust ja ohutust on põhjalike, hästi planeeritud kliiniliste uuringute käigus hästi uuritud..

    Glucovans on kombineeritud tabletipreparaat, mis sisaldab metformiini ja glibenklamiidi. Praegu on Venemaal müügil kaks ravimvormi, mis sisaldavad ühte tabletti: metformiin - 500 mg, glibenklamiid - 5 mg ja metformiin - 500 mg, glibenklamiid - 2,5 mg..

    Metformiini ja glibenklamiidi ühendamisel 1 tabletiga on teatavaid tehnilisi raskusi. Glibenklamiid lahustub halvasti, kuid imendub lahusest hästi seedetraktis. Seetõttu sõltub glibenklamiidi farmakokineetika suuresti selle annustamisvormist. Glibenklamiidi mikroniseeritud ja tavalist vormi saavatel patsientidel oli ravimi maksimaalne kontsentratsioon vereplasmas oluliselt erinev.

    Glucovansi tootmistehnoloogia on ainulaadne (S. R. Donahue, K. C. Turner, S. Patel, 2002): rangelt määratletud suurusega osakeste kujul olev glibenklamiid jaotub lahustuva metformiini maatriksis ühtlaselt. See struktuur määrab glibenklamiidi vereringes vabanemise kiiruse. Glükovanide võtmisel ilmneb glibenklamiid veres kiiremini kui siis, kui kasutate glibenklamiidi eraldi tabletina. Glibenklamiidi maksimaalse kontsentratsiooni saavutamine plasmas glükovaanide võtmisel võimaldab teil ravimit võtta koos toiduga (H. Howlett, F. Porte, T. Allavoine, G. T. Kuhn, 2003). Glibenklamiidi maksimaalse kontsentratsiooni väärtused kombineeritud ravimi ja monoteraapia võtmisel on samad. Glükovaanide hulka kuuluva metformiini farmakokineetika ei erine metformiini farmakokineetikast, mis on saadaval ühe ravimina..

    Glükovanide efektiivsuse uuring viidi läbi patsientide rühmades, kellel glibenklamiidi ja metformiiniga monoteraapia ajal ei saavutatud piisavat glükeemilist kontrolli (M. Marre, H. Howlett, P. Lehert, T. Allavoine, 2002). Mitmekeskuselise uuringu tulemused näitasid, et parimad tulemused saadi glükovaane võtnud patsientide gruppides. Pärast 16 ravinädalat vähenes HBa1c ja tühja kõhuga plasma glükoosisisaldus glükovaane võtnud patsientide rühmas metformiini + glibenklamiidi suhtega 500 mg / 2,5 mg vastavalt 1,2% ja 2,62 mmol / l, metformiini + glibenklamiidi suhtega 500 mg / 5 mg 0,91% ja 2,43 mmol / L, samas kui metformiini kasutanud patsientide rühmas vähenesid need näitajad ainult 0,19% ja 0,57 mmol / L ning patsientide rühmas võttes glibenklamiidi vastavalt 0,33% ja 0,73 mmol / L. Lisaks saavutati kombineeritud preparaadi suurem toime väiksemate metformiini ja glibenklamiidi lõppdoosidega võrreldes monoteraapias kasutatavatega. Nii et kombineeritud preparaadi korral olid metformiini ja glibenklamiidi maksimaalsed annused 1225 mg / 6,1 mg ja 1170 mg / 11,7 mg (sõltuvalt ravimi annustamisvormist), monoteraapia korral olid metformiini ja glibenklamiidi maksimaalsed annused 1660 mg ja 13,4 mg Seega, vaatamata madalamale diabeedivastaste ravimite annusele, annab metformiini ja glibenklamiidi sünergiline koostoime, mida kasutatakse kombineeritud tableti kujul, vere glükoosisisalduse langust selgemalt kui monoteraapiana.

    Tänu kombineeritud ravimist glibenklamiidi kiiremale imendumisele verre glükovaanidega raviga saavutatakse söögijärgse glükoositaseme tõhusam kontroll võrreldes monoteraapiaga selle komponentidega (S. R. Donahue et al., 2002).

    Retrospektiivne analüüs näitas ka, et glükovaanid vähendavad HbA1c-d tõhusamalt kui glükofagi ja glibenklamiidi kombineeritud kasutamine. Uuringu tulemused näitasid, et patsientide üleviimisel glükofaagide ja glibenklamiidi kombineeritud kasutamiselt glükovanide manustamisele täheldati HbAlc taseme olulist langust (keskmiselt 0,6%) ja mõju avaldus kõige enam patsientidel, kelle HbA1c algtase oli> 8%. Samuti näidati, et glükovaanid võimaldasid postprandiaalse glükeemia efektiivsemat kontrolli kui glibenklamiidi ja metformiini kombineeritud kasutamine (S. R. Donahue et al., 2003).

    Näidustused glükovanide määramiseks on: II tüüpi diabeet täiskasvanutel, kus eelnev metformiini või glibenklamiidiga monoteraapia on ebatõhus, samuti eelneva ravi asendamine kahe ravimiga: metformiin ja glibenklamiid. Metformiini ja glibenklamiidi määramise vastunäidustused on ka glükovanide määramise vastunäidustused.

    Glibenklamiidi ja metformiini sisaldava kombineeritud preparaadi glükovaanide suhtes tolerantsuse peamised probleemid on hüpoglükeemia sümptomid ja seedetraktist tulenevad kõrvaltoimed. Diabeedivastaste ravimite annuse vähendamine aitab vähendada kõrvaltoimete esinemissagedust. Hüpoglükeemia ja düspeptiliste häirete esinemissagedus patsientidel, kes ei saanud varem suhkrut alandavaid tablette, oli glükovanide võtmisel oluliselt madalam kui glibenklamiidi ja metformiiniga monoteraapia korral. Patsientidel, kes olid varem saanud metformiini või sulfonüüluurea preparaate, oli nende kõrvaltoimete esinemissagedus glükovanide võtmisel sama, mis monoteraapiana selle üksikute komponentidega. Sagedamini täheldati glibenklamiidiga ravi ajal (nii ravimiga monoteraapiana kui ka kombineeritud kujul) hüpoglükeemia sümptomeid patsientidel, kelle HbA1c algväärtus oli alla 8,0 mmol / L. Samuti näidati, et eakatel ei suurenenud hüpoglükeemia sagedus glükovanide ravis.

    Arsti soovituste halb järgimine on üks peamisi takistusi erinevate patoloogiate, sealhulgas II tüüpi diabeediga patsientide edukale ravile. Mitmete uuringute tulemused näitavad, et ainult kolmandik II tüüpi diabeediga patsientidest järgib piisavalt soovitatud ravi. Vajadus võtta korraga mitu ravimit kahjustab patsiendi vastavust kõigile arsti soovitustele ja mõjutab oluliselt ravi kvaliteeti. 1920 patsiendi andmete retrospektiivne analüüs viidi üle suukaudse monoteraapiaga metformiini või glibenklamiidiga nende ravimite samaaegsele manustamisele või kombineeritud ravimile metformiin / glibenklamiid. Uuringu tulemused näitasid, et kombineeritud ravimit kasutanud patsientide seas täheldati raviskeemi palju sagedamini kui metformiini ja glibenklamiidi samaaegset kasutamist üle kandvate patsientide seas (vastavalt 77% ja 54%). Patsientide monoteraapiast koheselt kombineeritud ravimile üle minnes hakkasid nad raviga suhtumise suhtes vastutustundlikumalt suhtuma (71–87%)..

    Toiduga võetud glükovaanid. Ravimi annuse määrab arst iga patsiendi jaoks eraldi - sõltuvalt glükeemia tasemest. Tavaliselt on algannus 1 tablett glükovaane 500 / 2,5 mg päevas.

    Varasema kombineeritud ravi asendamisel metformiini ja glibenklamiidiga on algannus 1-2 tabletti 500 / 2,5 mg, sõltuvalt varasematest monoteraapia annustest. Annust korrigeeritakse iga 1-2 nädala järel pärast ravi algust, sõltuvalt glükoositasemest. Maksimaalne ööpäevane annus on 4 tabletti glükovaane 500 / 2,5 mg või 2 tabletti glükovaane 500/5 mg.

    Praegu on välja töötatud ja aktiivselt kasutatavad kombineeritud preparaadid kindla annusega metformiini ja sulfonüüluurea derivaatidega (tabel 1). Üks neist ravimitest on glibomet, mis on glibenklamiidi (2,5 mg) ja metformiini (400 mg) kombinatsioon. Ravimi kasutamise näidustus on II tüüpi diabeet koos dieediteraapia või suukaudsete hüpoglükeemiliste ravimitega monoteraapia ebaefektiivsusega. Ravimi soovitatav manustamisskeem sisaldab alguses ühe tableti annust 1 tableti päevas koos toiduga, järk-järgult annuse valimisega. Optimaalset annust peetakse kahe tableti ühe tableti sissevõtmiseks. Maksimaalne ööpäevane annus on 4 tabletti - 2 tabletti 2 korda päevas. Glibomet on esimene Venemaal registreeritud suhkrut alandav ravim. Kliiniliste uuringute tulemused on tõestanud selle kõrget tõhusust, ohutust, suurepärast taluvust ja kasutusmugavust II tüüpi diabeediga patsientidel (M. B. Antsiferov, A. Yu. Mayorov, 2006). Lisaks osutus iga preparaadi moodustava substraadi keskmine päevane annus kaks korda väiksemaks kui eelmise monoteraapia ajal kasutatud annus ja suhkrut alandav toime oli oluliselt suurem. Patsiendid märkisid söögiisu vähenemist, kehakaalu stabiliseerumist, hüpoglükeemiliste seisundite puudumist.

    Glitasoonid (sensibilisaatorid) esindavad uut ravimite rühma, mis suurendavad kudede tundlikkust insuliini suhtes ja on osutunud tõhusaks II tüüpi diabeedi ravis (Clifford J. Bailey jt, 2001). Selle rühma ravimid (pioglitasoon, rosiglitasoon) on tuumaretseptorite sünteetilised geelid, g aktiveeritud peroksisoomi proliferaatori (PPARg) abil. PPARg aktiveerimine muudab selliste geenide ekspressiooni, mis osalevad metaboolsetes protsessides nagu adipogenees, insuliini signaali ülekandmine, glükoosi transport (Y. Miyazaki jt, 2001), mis viib koerakkude resistentsuse vähenemisele insuliini toime suhtes sihtrakkudes. Rasvkoes põhjustab glitasoonide toime lipolüüsiprotsesside pärssimist, triglütseriidide kuhjumist, mille tulemuseks on FFA taseme langus veres. Plasma FFA taseme langus omakorda soodustab lihaste glükoosivarustuse aktiveerimist ja vähendab glükoneogeneesi. Kuna FFA-del on β-rakkudele lipotoksiline toime, parandab nende vähenemine viimaste funktsiooni.

    Glitasoonid on võimelised suurendama glükoositransportööri GLUT4 ekspressiooni ja translokatsiooni adipotsüüdi pinnal vastusena insuliini toimele, mis aktiveerib glükoosi kasutamist rasvkoes. Glitasoonid mõjutavad preadipotsüütide diferentseerumist, mis põhjustab väiksemate, kuid insuliinirakkude mõju suhtes tundlikumate osakaalu suurenemist. In vivo ja in vitro vähendavad glitasoonid leptiini ekspressiooni, mõjutades seega kaudselt rasvkoe massi (B. M. Spiegelman, 1998) ja aitavad samuti kaasa pruuni rasvkoe diferentseerumisele..

    Glitasoonid parandavad lihaste glükoositarbimist. Nagu teada, on II tüüpi diabeediga patsientidel lihaste insuliiniretseptori fosfatidüülinositool-3-kinaasi insuliinist stimuleeritud aktiivsuse rikkumine. Võrdlev uuring näitas, et troglitasoonravi taustal suurenes fosfatidüülinositool-3-kinaasi insuliinist stimuleeritud aktiivsus peaaegu kolm korda. Metformiinravi taustal ei täheldatud muutusi selle ensüümi aktiivsuses (Y. Miyazaki et al., 2003).

    Laboritulemused näitavad, et glitasoonidel (rosiglitasoon) on β-rakkudele kaitsev toime, nad pärsivad β-rakkude surma, soodustades nende vohamist (P. Beales et al., 2000).

    Glitasoonide toime, mille eesmärk on ületada insuliiniresistentsus ja parandada β-rakkude funktsiooni, võimaldab mitte ainult säilitada rahuldavat glükeemilist kontrolli, vaid takistab ka haiguse progresseerumist, β-rakkude funktsiooni edasist langust ja makrovaskulaarsete komplikatsioonide progresseerumist. Mõjutades praktiliselt kõiki metaboolse sündroomi komponente, vähendavad glitasoonid potentsiaalselt südame-veresoonkonna haiguste tekke riski..

    Praegu on registreeritud ja heaks kiidetud kaks tiasolidiindioonide rühma kuuluvat ravimit: pioglitasoon (aktos) ja rosiglitasoon.

    Glitasoonide monoteraapiana kasutamise näidustus on esimene tuvastatud II tüüpi diabeet, millel on insuliiniresistentsuse tunnused koos ebaefektiivse dieedi ja treeningrežiimiga.

    Kombineeritud ravina kasutatakse glitasoone piisava glükeemilise kontrolli puudumisel metformiini või sulfonüüluurea derivaatide võtmisel. Glükeemilise kontrolli parandamiseks võite kasutada kolmekordset kombinatsiooni (glitasoonid, metformiin ja sulfonüüluuread).

    Tõhus ja sobiv glitasoonide ja metformiini kombinatsioon. Mõlemal ravimil on hüpoglükeemiline ja hüpolipideemiline toime, kuid rosiglitasooni ja metformiini toimemehhanism on erinev (V. A. Fonseca et al., 1999). Glitasoonid parandavad peamiselt insuliinisõltuvat glükoosivarustust skeletilihastes. Metformiini toime on suunatud glükoosi sünteesi pärssimisele maksas. Uuringud on näidanud, et glitasoonid, mitte metformiin, võivad fosfatidüülinositool-3-kinaasi, mis on üks peamisi insuliini signaali edastamise ensüüme, aktiivsust rohkem kui 3 korda. Lisaks põhjustab glitasoonide lisamine metformiinravile β-rakkude funktsiooni märkimisväärset paranemist võrreldes metformiinraviga..

    Praegu on välja töötatud uus kombineeritud ravim - avandamet. Sellel ravimil on kaks erineva fikseeritud annusega rosiglitasooni ja metformiini vormi: rosiglitasoon 2 mg ja 500 mg metformiini ja rosiglitasoon 1 mg kombinatsioonis 500 mg metformiiniga. Soovitatav raviskeem on 1-2 tabletti 2 korda päevas. Ravimil pole mitte ainult silmatorkavam suhkrut alandav toime, võrreldes iga komponendi toimega eraldi, vaid see vähendab ka nahaaluse rasva kogust. Aastal 2002 registreeriti avandamet Ameerika Ühendriikides, 2003. aastal Euroopa riikides. Lähitulevikus on oodata selle tööriista ilmumist Venemaale..

    Glitasoonide ja sulfonüüluurea derivaatide kombinatsioon võimaldab II tüüpi diabeedi patogeneesis toimida kahel peamisel lingil: aktiveerida insuliini sekretsiooni (sulfonüüluurea derivaadid) ja suurendada kudede tundlikkust insuliini (glitasooni) toime suhtes. Lähitulevikus on oodata avandarili kombineeritud ravimi (rosiglitasoon ja glimepiriid) ilmumist.

    Kuid nagu näitasid II tüüpi diabeediga patsientidel tehtud uuringu tulemused, kes said monoteraapiat sulfonüüluurea ravimitega ja dekompenseeritud süsivesikute metabolismiga, viis rosiglitasooni (avandia) lisamine HbA1c ja glükeemia taseme olulise languse 2 tundi pärast glükoosisisalduse lisamist (tabel 2)..

    Pärast 6-kuulist kombineeritud ravi saavutati 50% -l patsientidest süsivesikute metabolismi kompenseerimine (I. V. Kononenko, T. V. Nikonova ja O. M. Smirnova, 2006). Süsivesikute metabolismi seisundi paranemisega kaasnes kudede tundlikkuse suurenemine endogeense insuliini toime suhtes ning basaalse ja söögijärgse hüperinsulinemia vähenemine (tabel 3). Meie uuringu tulemused näitasid rosiglitasooni ja sulfonüüluurea preparaatide kombinatsiooni head talutavust.

    Võrreldes ainult monoteraapiana sulfonüüluureaga saab eristada järgmisi kombineeritud suhkrut alandava ravi eeliseid sulfonüüluurea derivaatide ja glitasoonidega:

    • parim kompenseerimine diabeedi eest koos õigeaegse kombineeritud ravi määramisega;
    • hüperinsulinemia arengu ennetamine, insuliiniresistentsuse vähenemine;
    • β-raku funktsiooni parandamine - saavutades seeläbi võime viivitada üleminekuga insuliinravi.

    Seega on II tüüpi diabeedi ravi eesmärk saavutada ja säilitada efektiivne kontroll veresuhkru taseme üle, kuna II tüüpi diabeedi komplikatsioonide tekke ja progresseerumise risk ning haiguse prognoos sõltuvad otseselt glükeemilise kontrolli kvaliteedist ja HbA1c tasemest. Süsivesikute metabolismi kompenseerimise saavutamiseks võib sõltuvalt glükosüülitud hemoglobiini tasemest välja pakkuda järgmise algoritmi II tüüpi diabeediga patsientide raviks (vt joonis 2). Kombineeritud ravi on II tüüpi diabeediga patsientide ravis üks peamisi etappe ja seda tuleks kasutada varasemates etappides, kui tavaliselt ette kirjutatakse, kuna see võimaldab teil saavutada kõige tõhusama glükeemilise kontrolli, samuti mõjutada tõhusalt metaboolset sündroomi. Samal ajal on fikseeritud annusega kombineeritud preparaatidel mitmeid eeliseid..

    • Kombineeritud ravimite väiksemate terapeutiliste annuste tõttu on nende taluvus parem ja täheldatakse vähem kõrvaltoimeid kui monoteraapia või kombineeritud ravimite eraldi väljakirjutamise korral.
    • Kombineeritud ravimite võtmisel on suurem vastavus, kuna tablettide võtmise arv ja sagedus on vähenenud.
    • Kombineeritud ravimite kasutamine võimaldab välja kirjutada kolmekomponendilise ravi.
    • Kombineeritud ravimit moodustavate ravimite erinevate annuste olemasolu võimaldab kombineeritud ravimite optimaalse suhte paindlikumat valimist.

    Meditsiiniteaduste kandidaat I. V. Kononenko
    Meditsiiniteaduste doktor O. M. Smirnova
    ENTS RAMS, Moskva

    Ravimid II tüüpi diabeedi korral

    II tüüpi suhkurtõve (DM-2) ravi põhiprintsiibid:

    • koolitus ja enesekontroll;
    • dieediteraapia;
    • doseeritud füüsiline aktiivsus;
    • tableteeritud suhkrut alandavad ravimid (TSP);
    • insuliinravi (kombinatsioon või monoteraapia).

    Narkomaaniaravi SD-2 on ette nähtud juhtudel, kui toitumismeetmed ja suurenenud füüsiline aktiivsus 3 kuu jooksul ei võimalda saavutada konkreetse patsiendi ravi eesmärki.

    TSP kasutamine SD-2 hüpoglükeemilise ravi põhitüübina on vastunäidustatud:

    • kõigi suhkruhaiguse (DM) ägedate komplikatsioonide esinemine;
    • mis tahes etioloogiaga maksa ja neerude tõsine kahjustus, jätkates nende funktsiooni rikkumist;
    • Rasedus
    • sünnitus;
    • imetamine;
    • verehaigused;
    • ägedad põletikulised haigused;
    • diabeedi veresoonte tüsistuste orgaaniline staadium;
    • kirurgilised sekkumised;
    • progresseeruv kaalulangus.

    TSP-d ei soovitata kasutada inimestel, kellel on ükskõik millises elundis pikaajaline põletikuline protsess.

    II tüüpi suhkurtõve farmakoteraapia põhineb mõjul selle haiguse peamistele patogeneetilistele seostele: häiritud insuliini sekretsioon, insuliiniresistentsuse olemasolu, suurenenud glükoositootmine maksas, glükoositoksilisus. Kõige tavalisemate suhkrut langetavate ravimite tablett põhineb selliste mehhanismide kaasamisel, mis kompenseerivad nende patoloogiliste tegurite negatiivset mõju (II tüüpi diabeediga patsientide ravialgoritm on näidatud joonisel 9.1)..

    Joonis 9.1. II tüüpi diabeediga patsientide ravi algoritm

    Vastavalt taotluspunktidele jagunevad TSP tegevused kolme põhirühma:

    1) Insuliini sekretsiooni tugevdamine: insuliini sünteesi ja / või vabanemise stimulaatorid B-rakkude poolt - sulfanilurea preparaadid (PSM), mittesulfonüüluurea sekretsiooni andjad (gliniidid).
    2) Insuliiniresistentsuse vähendamine (insuliinitundlikkuse suurendamine): maksa glükoositootmise suurenemise pärssimine ja perifeersete kudede glükoositarbimise suurendamine. Nende hulka kuuluvad biguaniidid ja tiasolindioonid (glitasoonid).
    3) Süsivesikute imendumise pärssimine soolestikus: a-glükosidaasi inhibiitorid (tabel 9.1.).

    Tabel 9.1. Suukaudsete suhkrut alandavate ravimite toimemehhanism

    Praegu hõlmavad need ravimirühmad:

    1. Teise põlvkonna sulfonüüluurea valmistised:

    • glibenklamiid (Maninil 5 mg, Maninil 3,5 mg, Maninil 1,75 mg)
    • gliklasiid (Diabeton MV)
    • glimepiriid (amarüül)
    • glütsidoon (glurenorm)
    • glipisiid (Glibenezi retard)

    2. Nesulfanüüluurea sekretsiooni andjad või praktilised glükeemilised regulaatorid (gliniidid, meglitiniidid):

    • Repagliniid (Novonorm)
    • nategliniid (Starlix)

    3. Biguaniidid:

    • Metformiin (glükofaag, Siofor, Formin Pliva)

    4. Tiasolidiindioonid (glitasoonid): sensibilisaatorid, mis võivad suurendada perifeersete kudede tundlikkust insuliini toime suhtes:

    • rosiglitasoon (Avandia)
    • pioglitasoon (Aktos)

    5. A-glükosidaasi blokaatorid:

    Sulfonüüluuread

    PSM hüpoglükeemilise toime mehhanismiks on pankrease B-rakkude poolt insuliini sünteesi ja sekretsiooni tõhustamine, maksa neoglükogeneesi vähendamine, maksa glükoosiväljundi vähendamine, insuliinist sõltuvate kudede insuliinitundlikkuse suurendamine retseptoritega kokkupuutumise tagajärjel..

    Praegu kasutatakse kliinilises praktikas PSM II põlvkonda, mis on võrrelnud I põlvkonna sulfonüüluurea preparaatidega (kloorpropamiid, tolbutamiid, karbutamiid) mitmete eelistega: neil on kõrgem hüpoglükeemiline aktiivsus, neil on vähem kõrvaltoimeid, harvemini suhelda teiste ravimitega, vabaneb rohkem mugav istuvus. Näidustused ja vastunäidustused nende vastuvõtmiseks on esitatud tabelis. 9,2.

    Tabel 9.2. Näidustused ja vastunäidustused ravimite võtmiseks

    PSM-ravi algab ühekordse annusega enne hommikusööki (30 minutit enne sööki) väikseimas annuses, vajadusel suurendades seda järk-järgult 5-7-päevase intervalliga, kuni saavutatakse glükeemia soovitud vähenemine. Kiirema imendumisega ravim (mikroniseeritud glibenklamiid - 1,75 mg maniniili, 3,5 mg manniliini) võetakse 15 minutit enne sööki. TSP-ravi on soovitatav alustada pehmemate ainetega, näiteks gliklasiidiga (MV-diabeton), ja alles seejärel minna üle võimsamatele ravimitele (mannüül, amarüül). Lühikese toimeajaga PSM-i (glipisiid, glütsidoon) saab kohe välja kirjutada 2-3 korda päevas (tabel 10)..

    Glibenklamiid (maninüül, betanaas, daonil, euglükon) on kõige sagedamini kasutatav sulfanüüluurea ravim. See metaboliseerub kehas täielikult aktiivsete ja mitteaktiivsete metaboliitide moodustumisega ning sellel on kahekordne eritumise viis (50% neerude kaudu ja märkimisväärne osa sapiga). Neerupuudulikkuse korral väheneb selle seondumine valkudega (koos hüpoalbuminuuriaga) ja hüpoglükeemia tekke oht suureneb.

    Tabel 10. PSM-i annuste ja annuste iseloomustus

    Glipisiid (glibenesis, glibenesis retard) metaboliseeritakse maksas inaktiivsete metaboliitide moodustamiseks, mis vähendab hüpoglükeemia riski. Toimeainet prolongeeritult vabastava glipisiidi eeliseks on see, et selle toimeaine vabaneb pidevalt ja ei sõltu toidu tarbimisest. Insuliini suurenenud sekretsioon selle kasutamise ajal ilmneb peamiselt vastusena toidu tarbimisele, mis vähendab ka hüpoglükeemia riski.

    Glimepiriid (amarüül) on uus tablett suhkrut langetav ravim, mida mõnikord nimetatakse III põlvkonnaks. Sellel on 100% biosaadavus ja see määrab insuliini selektiivse valiku B-rakkudest ainult vastusena söögikorrale; ei blokeeri insuliini sekretsiooni vähenemist treeningu ajal. Need glimepiriidi toime omadused vähendavad hüpoglükeemia tõenäosust. Ravimil on kaks eritumist: uriini ja sapiga.

    Glüklasiidi (Diabeton MV) iseloomustab ka absoluutne biosaadavus (97%) ja see metaboliseeritakse maksas aktiivseid metaboliite moodustamata. Gliklasiidi pikenenud vorm - diabetoon MB (modifitseeritud vabanemise uus vorm) on võimeline kiiresti pöörduvalt seonduma TSP retseptoritega, mis vähendab sekundaarse resistentsuse tõenäosust ja vähendab hüpoglükeemia riski. Terapeutilistes annustes on see ravim võimeline vähendama oksüdatiivse stressi raskust. Need suhkurtõve MV farmakokineetika omadused võimaldavad seda kasutada südame-, neeru- ja eakate haigustega patsientidel.

    Kuid igal juhul tuleks PSM-i annus valida individuaalselt, pidades silmas seniilsete inimeste hüpoglükeemiliste seisundite suurt riski.

    Glükvidooni eristab kaks kõige iseloomulikumat tunnust: lühiajaline toime ja minimaalne eritumine neerude kaudu (5%). 95% ravimist eritub sapiga. Vähendab tõhusalt tühja kõhuga glükoositaset ja pärast söömist ning selle lühike kestus lihtsustab glükeemia juhtimist ja vähendab hüpoglükeemia riski. Glurenorm on üks ohutumaid ravimeid, sulfanüüluurea derivaate ja valitud ravim eakate, kaasnevate neeruhaigustega patsientide ja söögikordadejärgse hüperglükeemiaga inimeste ravis.

    Arvestades II tüüpi diabeedi kliinilisi tunnuseid vanas eas, nimelt söögijärgse glükeemia domineerivat suurenemist, mis põhjustab suurt suremust kardiovaskulaarsete tüsistuste tõttu, on TSP määramine üldiselt õigustatud eakatele patsientidele.

    Sulfanüüluurea preparaatide kasutamise taustal võivad ilmneda kõrvaltoimed. Esiteks puudutab see hüpoglükeemia arengut. Lisaks on seedetrakti häirete tõenäosus (iiveldus, oksendamine, epigastriline valu, harvem kollatõbi, kolestaas), allergiline või toksiline reaktsioon (naha sügelus, urtikaaria, Quincke ödeem, leuko- ja trombotsütopeenia, agranulotsütoos, hemolüütiline aneemia, vaskuliit). PSM-i võimaliku kardiotoksilisuse kohta on kaudseid tõendeid.

    Mõnel juhul võib suhkrut alandavate tablettidega ravimisel täheldada resistentsust selle rühma esindajate suhtes. Juhul, kui hoolimata ravimite muutumisest ja ööpäevase annuse suurendamisest maksimaalse võimaliku kasutamiseni täheldatakse eeldatava suhkrut alandava toime puudumist, räägime esmasest resistentsusest TSP suhtes. Reeglina on selle esinemine tingitud tema enda insuliini jääkide sekretsiooni vähenemisest, mis tingib vajaduse viia patsient üle insuliinravile.

    TSP pikaajaline kasutamine (rohkem kui 5 aastat) võib põhjustada tundlikkuse vähenemist nende suhtes (sekundaarne resistentsus), mis on tingitud nende ravimite sidumise vähenemisest insuliinitundlike koeretseptoritega. Mõnedel neist patsientidest võib lühiajaline insuliinravi taastada glükoosiretseptorite tundlikkuse ja võimaldada teil pöörduda tagasi PSM-i kasutamise juurde.

    Teisene resistentsus tableti suhkrut alandavate ravimite ja eriti sulfanüüluurea preparaatide suhtes võib tekkida mitmel põhjusel: suhkurtõbe-1 (autoimmuunne) diagnoositakse ekslikult II tüüpi suhkurtõuna, suhkruhaiguse-2 raviks ei kasutata mittefarmakoloogilisi ravimeid (dieediteraapia, annustatud füüsiline annus) koormus), kasutatakse hüperglükeemilise toimega ravimeid (glükokortikoidid, östrogeenid, tiasiiddiureetikumid suurtes annustes, l-türoksiin).

    Samaaegsete haiguste ägenemine või kaasnevate haiguste lisamine võib põhjustada ka tundlikkuse vähenemist TSW suhtes. Pärast nende tingimuste peatamist saab PSM-i tõhususe taastada. Mõnel juhul saavutatakse PSM-i suhtes tõelise resistentsuse tekkimisel positiivne efekt, kui kasutatakse kombineeritud ravi insuliini ja TSP-ga või tablettide suhkrut alandavate ravimite erinevate rühmade kombinatsiooni.

    Nesulfanüüluurea sekretärid (gliniidid)

    Tabel 11. Sekretäride kasutamine

    Sekretäride kasutamise näidustused:

    • äsja diagnoositud CD-2 koos insuliini ebapiisava sekretsiooni tunnustega (ilma liigse kehakaaluta);
    • CD-2 raske postprandiaalse hüperglükeemiaga;
    • SD-2 eakatel ja seniilidel;
    • SD-2, talumatus teiste TSP suhtes.

    Parimad tulemused nende ravimite kasutamisel saadi patsientidel, kellel oli lühike anamneesis II tüüpi diabeet, st säilinud insuliini sekretsioon. Kui söögijärgne glükeemia nende ravimite kasutamisel paraneb ja tühja kõhuga glükeemia püsib kõrge, saab neid enne magamaminekut kombineerida metformiini või pikendada insuliini..

    Repagliniid eritub peamiselt seedetrakti kaudu (90%) ja ainult 10% uriiniga, seega ei ole ravim neerupuudulikkuse algfaasis vastunäidustatud. Nategliniid metaboliseerub maksas ja eritub uriiniga (80%), seetõttu on selle kasutamine maksa- ja neerupuudulikkusega inimestele ebasoovitav.

    Sekretogeenide kõrvaltoimete spekter on sarnane sulfanilurea preparaatide omadega, kuna mõlemad stimuleerivad endogeense insuliini sekretsiooni.

    Biguaniidid

    Praegu kasutatakse kõigist biguaniidigrupi valmististest ainult metformiini (glükofaag, siofor, formin pliva). Metformiini suhkrut alandav toime tuleneb mitmest pankreasevälisest mehhanismist (see tähendab, et seda ei seostata pankrease B-rakkude insuliini sekretsiooniga). Esiteks vähendab metformiin glükoneogeneesi allasurumise tõttu maksa suurenenud glükoositootmist, teiseks suurendab see tundlikkust perifeerse koe insuliini (lihased ja vähemal määral rasv) suhtes, kolmandaks, metformiinil on nõrk anoreksigeenne toime, neljandaks, - aeglustab süsivesikute imendumist soolestikus.

    Diabeediga patsientidel parandab metformiin lipiidide metabolismi tänu triglütseriidide (TG), madala tihedusega lipoproteiinide (LDL), üldkolesterooli ja plasma LDL kolesterooli mõõdukale langusele. Lisaks sellele on sellel ravimil fibrinolüütiline toime tänu võimele kiirendada trombolüüsi ja vähendada fibrinogeeni kontsentratsiooni veres.

    Metformiini kasutamise peamiseks näidustuseks on rasvumise ja / või hüperlipideemiaga CD-2. Nendel patsientidel on metformiin valitud ravim, kuna see aitab vähendada kehakaalu ega võimenda rasvumisele iseloomulikku hüperinsulinemiat. Selle ühekordne annus on 500-1000 mg, päevane annus on 2,5-3 g; enamiku patsientide efektiivne keskmine päevane annus ei ületa 2–2,25 g.

    Ravi algab tavaliselt 500–850 mg päevas, vajadusel suurendades annust 500 mg intervalliga 1 nädal, võtke 1–3 korda päevas. Metformiini eeliseks on võime pärssida üleöö glükoosi ületootmist maksas. Seda silmas pidades on parem alustada selle võtmist üks kord päevas õhtul, et vältida glükeemia suurenemist varajastel hommikutundidel..

    Metformiini saab kasutada nii monoteraapiana koos dieediga II tüüpi diabeedi ja rasvumisega inimestele kui ka koos PSM-i või insuliiniga. Määratud kombinatsioonravi on ette nähtud, kui monoteraapia taustal ei saavutata soovitud ravitoimet. Praegu on olemas glibometi preparaat, mis koosneb glibenklamiidi (2,5 mg / tab) ja metformiini (400 mg / tab) kombinatsioonist..

    Biguaniidravi kõige olulisem potentsiaalne komplikatsioon on laktatsidoos. Laktaadi taseme võimalik tõus sel juhul on seotud esiteks selle tootmise stimuleerimisega lihastes ja teiseks asjaoluga, et laktaat ja alaniin on peamised glükoneogeneesi substraadid, mis on metformiini võtmise ajal alla surutud. Siiski tuleks eeldada, et näidustatud ja vastunäidustusi arvesse võttes välja kirjutatud metformiin ei põhjusta piimhappe atsidoosi.

    Võttes arvesse metformiini farmakokineetikat, on selle ajutine katkestamine vajalik radioaktiivseid joodi sisaldavate ainete sisseviimisega enne eelseisvat üldnarkoosi (vähemalt 72 tundi), perioperatiivsel perioodil (enne operatsiooni ja mitu päeva pärast seda), millele on lisatud ägedad nakkushaigused ja kroonilise kroonilise haiguse ägenemine..

    Enamasti on Metformiin hästi talutav. Kõrvaltoimed, kui need tekivad, siis ravi alguses ja kaovad kiiresti. Nende hulka kuuluvad kõhupuhitus, iiveldus, kõhulahtisus, ebamugavustunne epigastimaalses piirkonnas, vähenenud söögiisu ja metalne maitse suus. Düspeptilisi sümptomeid seostatakse peamiselt glükoosi imendumise aeglustumisega soolestikus ja suurenenud kääritusprotsessidega..

    Harvadel juhtudel on rikutud B12-vitamiini imendumist soolestikus. Võimalik on allergiline reaktsioon. Insuliini sekretsiooni stimuleeriva toime puudumise tõttu põhjustab metformiin harva hüpoglükeemia tekkimist, isegi üledoseerimise ja vahelejäänud söögikordade korral.

    Metformiini kasutamise vastunäidustused on: hüpoksilised seisundid ja mis tahes etioloogia atsidoos, südamepuudulikkus, maksa, neerude, kopsude tõsine düsfunktsioon, seniilne vanus, alkoholi kuritarvitamine.

    Metformiiniga ravimisel on vaja jälgida mitmeid näitajaid: hemoglobiini (1 kord 6 kuu jooksul), seerumi kreatiniini ja transaminaaside sisaldust (1 kord aastas) ja võimaluse korral vere laktaaditase (1 kord 6 kuu jooksul). Kui ilmneb lihasvalu, on vajalik vere laktaadi kiire uurimine; tavaliselt on selle tase 1,3-3 mmol / l.

    Tiasolidiindioonid (glitasoonid) või sensibilisaatorid

    Tiasolidiindioonid on uued suhkru sisaldust vähendavad tabletid. Nende toimemehhanism on võime kõrvaldada insuliiniresistentsus, mis on II tüüpi diabeedi arengu üks peamisi põhjuseid. Tiasolidiindioonide täiendav eelis kõigi teiste TSP-de ees on nende hüpolipideemiline toime. Suurima hüpolipideemilise efekti annab actos (pioglitasoon), mis võib kõrvaldada hüpertriglütserideemia ja suurendada kõrge tihedusega antiheterogeensete lipoproteiinide (HDL) sisaldust.

    Tiasolidiindioonide kasutamine II tüüpi diabeediga patsientidel avab võimalused kardiovaskulaarsete tüsistuste ennetamiseks, mille arengumehhanism tuleneb suuresti olemasolevast insuliiniresistentsusest ja kahjustatud lipiidide metabolismist. Teisisõnu, need ravimid suurendavad perifeersete kudede tundlikkust nende endogeense insuliini füsioloogilise toime suhtes ja vähendavad samal ajal selle kontsentratsiooni veres.

    Endogeense insuliini (CD-1) sekretsiooni puudumisel või selle sekretsiooni vähenemisega (II tüüpi suhkurtõve pikenenud kulg, millega kaasneb TSP maksimaalse annuse ebarahuldav kompenseerimine) ei saa neil ravimitel olla hüpoglükeemilist toimet.

    Praegu kasutatakse kahte selle rühma ravimit: rosiglitasoon (avandia) ja pioglitasoon (aktos) (tabel 12)..

    Tabel 12. Tiasolidiindioonide kasutamine

    80% selle rühma ravimitest metaboliseeritakse maksas ja ainult 20% eritub neerude kaudu..

    Tiasolidiindioonid ei stimuleeri kõhunäärme kaudu insuliini sekretsiooni, seetõttu ei põhjusta need hüpoglükeemilisi seisundeid ja aitavad kaasa tühja kõhu hüperglükeemia vähenemisele.

    Glitasoonravi ajal on vajalik kord aastas maksafunktsiooni (seerumi transaminaaside) jälgimine. Muud võimalikud kõrvaltoimed võivad hõlmata turset ja kehakaalu tõusu..

    Glitasoonide kasutamise näidustused on järgmised:

    • äsja diagnoositud CD-2 koos insuliiniresistentsuse tunnustega (ainult dieediteraapia ja kehalise aktiivsuse ebaefektiivsusega);
    • SD-2 koos PSM või biguaniidide keskmiste terapeutiliste annuste ebaefektiivsusega;
    • SD-2 talumatusega teiste suhkrut langetavate ravimite suhtes.

    Glitasoonide kasutamise vastunäidustused on: suurenenud seerumi transaminaaside arv enam kui 2 korda, südamepuudulikkuse III-IV aste.

    Selle klassi ravimeid võib kasutada koos sulfanilurea, metformiini ja insuliiniga.

    A-glükosidaasi inhibiitorid

    Sellesse ravimite rühma kuuluvad ained, mis pärsivad seedetrakti ensüüme, mis osalevad peensooles süsivesikute lagunemises ja imendumises. Seedumata süsivesikud sisenevad jämesoolde, kus soolefloora lagundab need CO-ks2 ja vesi. Samal ajal väheneb resorptsiooni ja glükoosi omastamise võime maksas. Kiire imendumise takistamine soolestikus ja maksa glükoositarbimise parandamine põhjustab söögijärgse hüperglükeemia vähenemist, pankrease B-rakkude koormuse vähenemist ja hüperinsulinemiat.

    Praegu on selle rühma ainus ravim - akarboos (glükobai). Selle kasutamine on efektiivne kõrge glükeemia taseme korral pärast söömist ja normaalsega - tühja kõhuga. Glükoosipuu kasutamise peamiseks näidustuseks on II tüüpi diabeedi kerge kulg. Ravi algab väikese annusega (50 mg koos õhtusöögiga), suurendades seda järk-järgult 100 mg-ni 3 korda päevas (optimaalne annus).

    Glükobai monoteraapia korral hüpoglükeemilised reaktsioonid ei arene. Võimalus ravimit kasutada koos teiste suhkrut langetavate tablettidega, eriti stimuleerides insuliini sekretsiooni, võib provotseerida hüpoglükeemilise reaktsiooni teket..

    Akarboosi kõrvaltoimed on kõhupuhitus, puhitus, kõhulahtisus; võimalik allergiline reaktsioon. Jätkuva ravi ja dieedi korral (liigse süsivesikute tarbimise kõrvaldamine) kaovad seedetraktist põhjustatud kaebused.

    Vastunäidustused akarboosi määramiseks:

    • soolehaigused, millega kaasneb malabsorptsioon;
    • diverticula, haavandite, stenoosi, pragude esinemine seedetraktis;
    • gastrokardi sündroom;
    • ülitundlikkus akarboosi suhtes.

    T.I. Rodionova