II tüüpi diabeedi ravi ravimite, rahvapäraste ravimite ja dieediga

II tüüpi diabeedi diagnoosimiseks ette nähtud ravi (mis erinevalt 1. tüüpi diabeedist ei sõltu insuliinist) nõuab suurt valikut meetodeid, mis koosnevad alternatiivsetest retseptidest ja ravimitest. Põhirõhk on toitumisharjumuste muutmisel elustiilil. Meditsiinipraktika näitab, et selline terapeutiline lähenemisviis annab sageli positiivseid tulemusi, kui patsient täidab kohusetundlikult kõiki soovitusi.

Mis on II tüüpi diabeet

II tüüpi diabeet on endokriinne haigus, mille puhul keha kudedes rikutakse tundlikkust insuliini toime suhtes. Haigusest põhjustatud pankrease β-rakkude kõrge produktiivsus kahandab rakkude ressurssi, insuliini tootmine hakkab vähenema, mis tingib vajaduse selle süstimiseks. Haigus algab sageli 40 aasta pärast. Haiguse algust põhjustavad ainult intravisitaalsed tervisehäired ja see ei sõltu geneetilistest häiretest. Enamikul patsientidest on suurenenud kehamassiindeks..

Ravi

Diabeet tähendab seda tüüpi haigusi, mille ravis on oluline roll haiguse alguse põhjuse väljaselgitamisel. Ravimiravi taustal on eelduseks patsiendi elustiili ümberkorraldamine, eriti seoses halbade harjumuste tagasilükkamisega. Vähendada tuleb kõrge glükeemilise indeksiga (veresuhkru taseme tõstmise võime) toitude tarbimist. Diabeedi üldine raviskeem meestel, naistel, lastel ja eakatel on ligikaudu sama.

Teie dieedis on soovitatav vähendada loomsete rasvade, lihtsate süsivesikute taset. Söögid peaksid olema regulaarsed ja väikeste portsjonitena. Päeva jooksul on vaja teha ettekujutus energiakuludest ja sõltuvalt sellest planeerida toidu kalorite sisaldus. Istuva eluviisiga ei tohiks süüa kausitäit suppi ja kartulipannu lihaga, mis on maha pesta magusa teega. Ravimeid ei tohiks välja kirjutamata jätta. Füüsilise tegevuse näitamine sörkjooksu või ujumise vormis..

Teraapia peamised eesmärgid

Ravi algab ühe ravimi kasutamisest ja minnakse järk-järgult üle mitmele ning seejärel vajadusel insuliinile. II tüüpi diabeedi kompleksravi eesmärk on tabada haigust mitmest suunast:

  1. Teraapia peaks suurendama insuliini tootmist, kompenseerima diabeeti.
  2. On vaja saavutada keha kudede insuliiniresistentsuse taseme langus.
  3. Aeglustada glükoosi sünteesi ja selle imendumist seedetraktist verre.
  4. Viige vere lipiidid normi (düslipideemia).

II tüüpi diabeedi ravi ilma ravimiteta

Ravimiettevõtetele on kasulik toetada seisukohta, et kroonilised diabeetikud peaksid kogu elu tegema insuliini süste ja võtma suhkrut normaliseerivaid ravimeid. Kuid insuliinil ja "keemial" on oma kõrvalmõjud. Seetõttu muutub ravi ilma ravimiteta üha olulisemaks. On teada mitmeid ravimitevaba ravi meetodeid:

  1. Üleminek madala süsivesikusisaldusega dieedile ja söögikordade suurendamine.
  2. Fütoteraapia retseptid, mille eesmärk on viia dieedisse taimed ja juured, mis vähendavad suhkru taset maksimaalselt.
  3. Nõelravi. Reguleerib insuliini tootmist, parandab vere arvu.
  4. Harjutus aitab põletada vere glükoosisisaldust.

Füsioteraapia

Erinevate füüsikaliste tegurite (valgus, kiirgus, soojus ja muud) kasutamine on meditsiinilist efektiivsust tõestanud. Harjutatakse järgmisi meetodeid:

  1. Elektroforees Naha kaudu viiakse kehasse ravimeid, millel on kehale terapeutiline toime. Diabeetikud määrasid magneesiumiga elektroforeesi.
  2. Magnetoteraapia. Spetsiaalsete seadmete abil puutub kõhunääre kokku magnetväljaga..
  3. Hapnikuga varustamine. Meetod on hapniku süstimine spetsiaalsesse kambrisse. Tõhus diabeedihaigete hüpoksia korral.
  4. Plasmaferees. See on vere puhastamine. Näidustatud neerupuudulikkusega, septilise joobeseisundi diabeetikutele.
  5. Osooniteraapia Teraapia ajal suureneb rakkude läbilaskvus glükoosiks, veresuhkur väheneb.

Füüsilised harjutused

Füsioteraapia võimaldab põletada veres liigset glükoosisisaldust, vähendada kehakaalu, suurendada lihaste verevoolu. Diabeedi korral võib arst soovitada harjutusi:

  1. Paigal kõndimine: tõstke põlved kõrgele, marssige oma kohale 2–4 minutit.
  2. Sammud: püsti sirge, käed alla. Seejärel astuge vasaku jalaga tagasi, tõstes samal ajal käsi ja hingates samal ajal. Seejärel hingake välja, langetage käed, võtke ühtlane seis.
  3. Kallutused: püsti sirgelt, puudutage vaheldumisi varbad.

Rahvapärased abinõud

Diabeet on olnud teada juba iidsetest aegadest ning traditsiooniline meditsiin on haiguse vastu võitlemiseks välja töötanud mitmeid viise ja retsepte. Rahvapärased abinõud II tüüpi diabeedi korral:

  1. Nõges: vala värskelt korjatud lehed keeva veega ja jäta 8 tunniks seisma, kurna ja tarbi veerand tassi kolm korda päevas enne sööki.
  2. Korte: varre kogumiseks vala keeva veega ja küpseta 5 minutit. Nõuda kaks tundi. Võtke pool klaasi kaks korda päevas enne sööki.
  3. Võilillejuur: pruulige kaks supilusikatäit kuivatatud juurikaid 0,5 liitri keeva veega ja jätke 4 tunniks seisma. Võtke pool klaasi enne sööki kaks korda päevas. II tüüpi suhkurtõve ravi rahvapäraste ravimitega tuleb läbi viia pärast arstiga konsulteerimist.

II tüüpi suhkurtõve ravi ravimitega

Arst aitab teil leida haiguse raskusastmest ja tüsistuste olemasolust lähtuvalt tõhusaid suhkrut langetavaid ravimeid II tüüpi diabeedi raviks. Populaarsed uimastirühmad on:

  1. Sulfonüüluurea preparaadid - glimepiriid, kloorpropamiid. Need stimuleerivad pankrease hormooni sekretsiooni, vähendades perifeersete kudede insuliiniresistentsust..
  2. Biguaniidid - metformiin, suurendab maksakudede ja lihaste tundlikkust insuliini suhtes, mis viib kehakaalu languseni, parandab rasvade ainevahetust.
  3. Tiasolidiindiooni derivaadid - troglitasoon, Rosiglitasoon. Need suurendavad insuliiniretseptorite aktiivsust, vähendades glükoosi.
  4. Alfa-glükosidaasi inhibiitorid - akarboos, miglitool, häirivad süsivesikute imendumist seedetraktis, vähendades hüperglükeemiat.
  5. Dipeptidüülpeptidaasi inhibiitorid - sitagliptiin põhjustab kõhunäärmerakkude tundlikkuse suurenemist.

II tüüpi suhkurtõve ravimid

Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi RMAPO endokrinoloogia ja diabeediosakonna juhataja A. Ametov

Insuliinist sõltumatu suhkruhaiguse (NIDDM) või II tüüpi suhkurtõve nime all on ühendatud mitmed süsivesikute ainevahetuse heterogeensed häired. Suhkurtõvega patsientide koguarvust moodustavad NIDDM-iga inimesed 85–90%.

Kaasaegsed edusammud, mis võimaldasid mõista NIDDM-i patofüsioloogiat ja selle paljusid tüsistusi, töötada välja riiklikud koolitusprogrammid esmatasandi arstiabi arstidele, meditsiinispetsialistidele, samuti suhkruhaigusega patsientidele.

Üks viimaseid NIDDM päritolu kontseptsioone kinnitab insuliini sekretsiooni vähenemist, aga ka selle aktiivsuse vähenemist nii perifeerias kui ka maksas. Mõõduka hüperglükeemiaga patsientidel on peamiseks puuduseks insuliinitundlikkuse vähenemine, mida täheldatakse perifeersete kudede, peamiselt lihaste tasemel. Arvestades, et glükogeneesi suurenemine ning maksa tootmise ja glükoosi vabanemise suurenemine on seotud tühja kõhu glükoosisisalduse järkjärgulise suurenemisega.

Ilmselt suudavad terapeutilised toimed, sealhulgas kehakaalu langus kaloripiirangu, treeningu, käitumise muutmise, sulfonüüluureate, biguaniidide ja insuliinravi abil, suhteliselt lühikese aja jooksul normaliseerida paljusid defekte, mis põhjustavad NIDDM-i metaboolseid muutusi.

Eriti oluline on seos NIDDM-i ja rasvumise vahel. I astme rasvumise korral kahekordistub NIDDM-i tekke oht, mõõduka rasvumise korral viis korda ja III astme rasvumise korral üle 10 korra..

NIDDM-i tekke oht suureneb kaks kuni kuus korda vanemate või nende lähisugulaste suhkurtõve korral.

Praegu pole NIDDMi geneetilises aluses kahtlust. Lisaks tuleb märkida, et NIDDM-is mängivad geneetilised determinandid suuremat rolli kui IDDM-is.

NIDDMi patogeneesi ühe juhtiva eksperdi Ralph de Fronzo sõnul ilmneb NIDDM insuliini tundlikkuse ja insuliini sekretsiooni tasakaalustamatuse tagajärjel. Arvukad selleteemalised uuringud on näidanud, et NIDDM-i kõige varasem märk on keha võime reageerida insuliinile.

Praegu on NIDDM-i ravida võimatu, kuid haigusega saab hakkama ja elatakse täisväärtuslikku elu, säilitades aastaid töövõime ja heaolu. NIDDM-i ravi peamised eesmärgid on hea metaboolse kontrolli saavutamine, eriti hüperglükeemia ja düslipideemia sümptomite kõrvaldamiseks; ägedate komplikatsioonide ennetamine; hiliste vaskulaarsete tüsistuste ennetamine.

Nende eesmärkide saavutamiseks on vaja harida patsiente õige käitumise üle, korraldada toitumist, treenida, stressist vabaneda, välja kirjutada ravimeid, sealhulgas alfa-glükosidaasi inhibiitoreid (glükobai, miglitooli), sulfonüüluureaid, biguaniidide insuliini..

Ainult integreeritud lähenemisviis võib aidata kaasa NIDDM-i hiliste komplikatsioonide ennetamisele, samuti säilitada töövõime ja parandada patsientide elukvaliteeti..

NIDDMi ravimiamet

NIDDM-iga patsiendile tuleb määrata narkomaaniaravi, kui dieedi ja füüsilise koormuse kombineerimisega ei ole võimalik saavutada glükeemia head või rahuldavat taset.

Mida valida: suukaudsed hüpoglükeemilised ravimid või insuliin?
Farmakoloogiline alternatiiv sõltub järgmistest teguritest:

  • haiguse tõsidus (hüperglükeemia aste, selle kliiniliste sümptomite olemasolu või puudumine;
  • patsiendi seisund (kaasuvate haiguste olemasolu või puudumine);
  • patsiendi eelistused (kui ta on konkreetse rakenduse, eeldatavate terapeutiliste ja võimalike kõrvaltoimete kohta piisavalt teadlik);
  • patsiendi motivatsioon; patsiendi vanus ja kaal.

Alfa-glükosidaasi inhibiitorite avastamisega ilmusid uued ravivõimalused, mis aeglustavad süsivesikute imendumist peensooles. Akarboosse pseudotetrasahhariid - glükobai (Bayer, Saksamaa) - efektiivne alfa-glükosidaasi inhibiitor, see aeglustab glükoosi imendumist peensooles, hoiab ära vere glükoosisisalduse olulise kasvu pärast sööki ja hüperinsulineemiat.

NIDDM-i akarboosravi näidustused on halb glükeemiline kontroll dieedis; Sulfonüüluurea derivaatide (ebaõnnestumine) ravi ebaõnnestumisel patsientidel, kellel on piisavalt insuliini sekretsiooni; halb kontroll metformiinravi korral; hüpertriglütserideemia hea dieedi glükeemiaga patsientidel; raske postprandiaalse hüperglükeemia koos insuliinraviga; insuliini annuse vähendamine insuliinitarbijatel.

Ravi algab annusega 0,05 g kolm korda päevas. Lisaks võib vajadusel annust suurendada 0,1 g-ni, seejärel 0,2 g-ni kolm korda päevas. Akarboosi keskmine annus on 0,3 g.Ravimi annust on soovitatav suurendada 1-2-nädalase intervalliga. Tablette tuleb võtta närimata, väikese koguse vedelikuga, vahetult enne sööki.

Akarboos on eriti efektiivne monoteraapia osas NIDDM-iga patsientidel, kellel on madal tühja kõhu veresuhkur ja kõrge söögijärgne glükeemia. Kliinilised uuringud näitasid tühja kõhuga glükeemia langust 10%, pärast sööki - 20–30 võrra, glükeerunud hemoglobiini tase langes pärast 12–24 ravinädalat 0,6–2,5%.

Meie kogemused akarboosi kasutamisel suhkurtõvega patsientidel on tõestanud postprandiaalse glükeemia olulist langust 216 ± 4,4-lt 158,7 ± 3,9 mg-ni, glükolüüsitud hemoglobiini tase 10,12 ± 0,20 kuni 7,95 ± 0,16%., kolesterool - 9,8% algsest ja triglütseriidid - 13,3%.

Akarboosi oluline terapeutiline toime on postprandiaalse hüperinsulinemia ja vere triglütseriidide taseme langus. Selle fakti väärtus on suur, kuna NIDDM-iga patsientidel triglütseriididega küllastunud lipoproteiinid teravdavad insuliiniresistentsust ja on sõltumatu riskifaktor ateroskleroosi tekkeks. Ravimi eeliseks on hüpoglükeemiliste reaktsioonide puudumine, mis on eriti oluline eakatel patsientidel.

Kõrvaltoimetest akarboosi võtmisel võib täheldada puhitust, kõhulahtisust, suurenenud transaminaaside aktiivsust, seerumi raua langust.

Akarboosi kasutamise peamine vastunäidustus on seedetrakti haigus. Lisaks ei soovitata ravimit autonoomse diabeetilise neuropaatia tõttu gastropareesiga patsientidele..

Sulfonüüluurea ja akarboosi derivaadid. Kui sulfaadiravimitega ravi ajal on glükeemiline tase ebarahuldav, kasutatakse kõige sagedamini glibenklamiidi ja akarboosi maksimaalse annuse kombinatsiooni annuses 0,3 mg päevas. Akarboos ei muuda glibenklamiidi farmakokineetikat. PSM / akarboosi kombinatsioon vähendab keskmist ööpäevast glükeemiat 10–29%, HbAlc taset 1–2%.

Insuliin ja akarboos. ISDI-ga insuliini kasutavatel patsientidel oli veenvalt näidatud indikaatorite paranemist ja eksogeense insuliini annuse vähendamist insuliini / akarboosiga kombineeritud ravi taustal. Alfaglükosidaasi inhibiitorid on eriti tõhusad juhtudel, kui postprandiaalset hüperglükeemiat ei kontrolli monoinsuliinravi..

Peamised näidustused suhkrut alandavate sulfonüüluureapreparaatide manustamiseks on järgmised: toitumisravi ja ratsionaalse kehalise aktiivsuse taustal on äsja diagnoositud NIDDM-iga patsiendil süsivesikute metabolismi kompenseerimise puudumine;

NIDDM normaalse või ülekaalulistel inimestel juhtudel, kui süsivesikute metabolismi kompenseerimine saavutati insuliini määramisega mitte rohkem kui 20-30 ühikut. päeva kohta.

PSM-i valiku aluseks olevad omadused on diabeedisisene tugevus; toime alguskiirus; toime kestus; ainevahetus ja eritumine; positiivsed ja negatiivsed kõrvaltoimed; patsiendi vanus ja vaimne seisund.

PSM-i preparaatide korrektseks kasutamiseks tuleb meeles pidada, et PSM ei ole efektiivne patsientidel, kellel on kõhunäärme b-raku mass märkimisväärselt või täielikult kadunud; endiselt ebaselgetel põhjustel ei näita mõne NIDDM-iga patsiendi PSM oma diabeedivastast toimet; PSM ei asenda dieediteraapiat, vaid ainult täiendab seda (ravi sulfonüüluurea ravimitega on ebaefektiivne, kui dieeti eiratakse).

PSM-i määramise vastunäidustused on insuliinsõltuv suhkruhaigus, pankrease diabeet; rasedus ja imetamine; ketoatsidoos, eelkoom, hüperosmolaarne kooma; dekompensatsioon nakkushaiguste taustal; ülitundlikkus sulfoonamiidide suhtes; eelsoodumus raske hüpoglükeemia tekkeks maksa ja neeru raske patoloogiaga patsientidel; suur operatsioon.

Suhtelised vastunäidustused on aju ateroskleroos, dementsus, alkoholism.

PSMi toimemehhanism

Sulfonüüluureate derivaatidel on pankrease ja pankreasevälise toime tõttu suhkrut alandav toime.

Pankreasefekt seisneb insuliini vabanemise stimuleerimises b-rakust ja selle sünteesi tõhustamises, b-raku retseptorite arvu ja tundlikkuse taastamises glükoosi suhtes. Sulfanilamiidid avaldavad oma insulinotroopset toimet, sulgedes ATP-sõltuvad kaltsiumikanalid, mis omakorda viib rakkude depolariseerumiseni, kaltsiumiioonide sisenemiseni b-rakkudesse ja suurenenud insuliini sekretsiooni. Sulfanilamiidid seonduvad retseptorilaadsete struktuuridega b-rakul.

PSM pankreaseväline toime.

Intensiivselt (üle 90%) sulfonüüluureapreparaadid seonduvad valkudega, metaboliseeritakse maksas ja erituvad neerude või soolte kaudu. Selle ravimirühma esindajate vahel on märkimisväärsed erinevused imendumises, metabolismis ja eliminatsioonis.

Ravimid, mis muudavad PSM-i toimimist.

Suhkrut alandavate sulfaravimite iseloomustus

Meditsiinipraktikas kasutatakse hüpoglükeemilise efekti saavutamiseks I ja II põlvkonna sulfonüüluurea preparaate. I põlvkonna preparaatidel on palju kõrvaltoimeid, II põlvkonna sulfanilamiididel on minimaalsetes annustes selgelt väljendunud hüpoglükeemiline toime ja need põhjustavad vähem komplikatsioone. Ravimite võrreldavad omadused on esitatud tabelis 2.

Kõigi suukaudsete hüpoglükeemiliste ravimite annuse valimisel on määravaks kriteeriumiks glükeemia tase, peamiselt tühja kõhuga ja 2 tundi pärast söömist. Postprandiaalse glükeemia efektiivsemaks vähendamiseks soovitatakse sulfonüüluurea preparaate võtta 30 minutit enne sööki. Enamik ravimeid on traditsiooniliselt ette nähtud 2 korda päevas..

Toime kestus ei sõltu ainult poolestusajast, vaid ka ettenähtud annusest - mida rohkem ravimit ühe annusena manustatakse, seda pikem on selle plasmakontsentratsiooni languse periood ja seda pikem on selle toime.

Tavaliselt on sulfoonamiidi hüpoglükeemilised ravimid hästi talutavad, kõrvaltoimete esinemissagedus on madal.

Sulfonüüluurea preparaatidega ravimisel ilmneb sekundaarne ebaõnnestumine 5-10% -l patsientidest aastas.

Mis on "sekundaarse rikke" alus? Praeguseks on põhjuste rühmad kolm.

  1. Patsiendi endaga seotud põhjused on ülesöömine ja kehakaalu tõus, vähenenud kehaline aktiivsus, stress, korduvad haigused, halb kontakt arstiga.
  2. Teraapiaga seotud põhjused on ebapiisavad PSM-i annused, vähenenud tundlikkus PSM-i suhtes nende pikaajalise kasutamise tõttu, ravimi imendumise halvenemine hüperglükeemia tõttu, ebaõnnestunud kombinatsioon teiste ravimitega.
  3. Haigusega seotud põhjusteks on b-rakkude massi edasine vähenemine, insuliiniresistentsuse suurenemine.

Ravivastuse kaotuse peamised tegurid on ilmselt NIDDM-iga seotud tegurid..

Esimesed biguaniidid sünteesiti guanidiini derivaatidena ja lubati kasutamiseks 1920. aastatel. 60–70-ndatel aastatel kasutati kõige laialdasemalt selle rühma selliseid kaasaegseid ravimeid nagu fenformiin, buformiin ja metformiin.

Aja jooksul avastati ja tõestati seos eluohtliku laktatsidoosi ja biguaniidirühma kuuluvate preparaatide (peamiselt fenformiin, silubiin ja buformiin) vahel, mis viis nende kasutamise NIDDM-i raviks terava piiramiseni ja isegi keelamiseni. Kuid soov parandada II tüüpi suhkurtõvega patsientide ravitulemusi sundis 90-ndate alguses uuesti läbi vaatama suhtumise nende ravimite, eriti metformiini, kasutamisse kliinilises praktikas.

Metformiini keemilise struktuuri omadused määravad selle ravimi erinevused teiste biguaniidide, eriti fenformiini ja buformiini farmakokineetiliste ja farmakodünaamiliste omaduste osas. Esiteks viitab see piimhappe atsidoosi riskile, mida täheldatakse metformiini kasutamisel mitte rohkem kui 0,0–0,084 juhtu 1000 inimese kohta aastas.

Lisaks on metformiini väljendunud hüperglükeemiline toime, hüpolükeemia riski puudumine ja väikesed kõrvaltoimed avanud selle kasutamise jaoks praegu laialdased võimalused..

Metformiini antihüperglükeemilise toime mehhanismiks on esiteks insuliiniresistentsuse (IR) vähendamine perifeersete kudede (rasv ja lihas) ning maks, suurendades ja võimendades insuliini toimet, suurendades insuliiniretseptorite afiinsust, taastades retseptori järgselt halvenenud signaaliülekandeühikute arv ja suurendades nende arvu. insuliini retseptorid sihtrakkudes, teiseks, maksa glükoositootmise vähendamisel, suurendades maksarakkude tundlikkust insuliini suhtes, suurendades glükogeeni sünteesi ja vähendades glükogenolüüsi; glükoneogeneesi vähendamine, laktaadi metabolismi aktiveerimine, aga ka anaeroobse glükolüüsi tulemusel glükoositarbimise suurendamine, seedetraktis glükoosi imendumise aeglustamine ja anaeroobse glükoositarbimise suurendamine soolestikus.

Metformiini lisamõjude hulka kuuluvad lipiidide taset langetav toime nii II tüüpi suhkurtõvega kui ka rasvumise, arteriaalse hüpertensiooni ja düslipideemiaga inimestel (kolesterooli taseme langus toimub selle sünteesi võtmeensüümide blokeerimise tõttu, LDL langus keskmiselt 28%), suurenemine. HDL kontsentratsioon 28%, CLSK taseme langus, lipolüüsi pärssimine rasva- ja lihasrakkudes, fibrinolüüsi suurenemine, mis vähendab tromboosi riski, samuti kehakaalu langus dieedi nõrga anoreksigeense mõju tõttu.

Biguaniidide võtmise kõrvaltoimed võivad olla laktatsidoosi teke; düspeptilised nähtused kõhulahtisuse, iivelduse, oksendamise, anoreksia, metalli maitse suus jne kujul; nahareaktsioonid (sügelus, punetus, allergiline lööve). Metformiini talumatust täheldatakse keskmiselt vähem kui 5% patsientidest.

Biguaniidide määramise vastunäidustused on neerufunktsiooni kahjustus ravimi võimaliku kuhjumise ja laktatsidoosi suurenenud riski tõttu; mis tahes hüpoksilised seisundid (südame-veresoonkonna puudulikkus, hingamispuudulikkus, mitmesuguse päritoluga aneemia, ägedad nakkushaigused jne); anamneesis piimhappe atsidoos; alkoholi kuritarvitamine, millega kaasneb ajutine keha laktaaditaseme tõus; maksahaigused (tsirroos, krooniline või aktiivne hepatiit jne); rasedus ja imetamine; kõhuõõne ja muud ulatuslikud kirurgilised operatsioonid; I tüüpi diabeet.

Võimalik kombinatsioonravi

Metformiin + ravimid grupist PSM. See kombinatsioon võimaldab teil mõjutada II tüüpi suhkurtõve erinevat patogeneesi: suhkrut langetav toime tugevneb nii tühja kõhuga kui ka söögijärgselt; hüperinsulinemia väheneb; lipiidide tase veres normaliseerub; glükoositoksilisuse mõju väheneb.

UKPDS ja SWIDICH uuringute tulemused on siiski näidanud, et metformiini ja sulfonüüluurea preparaatide kombinatsioon korreleerub südame-veresoonkonna haigustega patsientide suurima surmaga. Selle mustri põhjused pole veel kindlaks tehtud ja vajavad edasist uurimist..

Metformiin + insuliinravi. See kombinatsioon aitab kaasa veresuhkru suuremale langusele ja parandab glükeemilist profiili, võimaldab teil vähendada suhkruhaiguse kompenseerimise saavutamiseks vajalikku insuliini annust, võimaldab teil saavutada hea diabeedikompensatsiooni ilma kehakaalu olulise suurenemiseta.

Insuliinravi on endiselt NIDDM-iga patsientide ravi kõige vastuolulisem aspekt. Selle põhjuseks on ühelt poolt NIDDM-i etioloogia ja patogeneesi käsitleva ühtse kontseptsiooni puudumine ning käimasolevad arutelud esmase defekti asukoha üle - insuliini sekretsiooni või selle aktiivsuse perifeersel tasandil, selle üle, kas on loogiline ravida rasvunud ja hüperinsulineemilisi patsiente insuliiniga; teisest küljest on seda tüüpi ravi efektiivsuse tagamiseks vajalike kriteeriumide puudumine.

Sellegipoolest on olukordi, kus on lihtne rääkida vajadusest välja kirjutada eksogeenne insuliin pikka aega või ajutiselt.

Pikaajaline insuliinravi on näidustatud, kui: sulfonüüluureate ja biguaniidide määramine on vastunäidustatud; esmane või sekundaarne resistentsus suhkrut alandavate sulfanilamiidravimite suhtes; diabeedi rasked hilised tüsistused (kõrge retinopaatia, raske perifeerne neuropaatia, eriti selle valulik vorm, progresseeruv nefropaatia).

Eesmärk on saavutada sobiv glükeemia tase, mille määramisel võetakse arvesse patsiendi vanust, kaasuvaid haigusi, insuliinravi riski.

NIDDM-i ajutise insuliinravi näidustused on kirurgilised sekkumised, millega kaasneb üldanesteesia; samaaegne kortikosteroidravi; raske haigus, millega kaasneb palavik, korduvad haigused või stress, mis põhjustavad kontrainsulaarsete hormoonide suurenemist ja insuliinivajadust; malabsorptsioon suukaudsete hüpoglükeemiliste ravimite pikaajalise kasutamise tõttu; vajadus saavutada normaalne veresuhkru näitaja koos selgete insuliinipuuduse tunnustega (polüuuria, janu, kehakaalu langus) või raske neuropaatia sümptomitega.

Euroopa diabeedikonsensuse kohaselt tuleb insuliin välja kirjutada „mitte liiga vara ja mitte liiga hilja“, et vältida hüperglükeemiaga seotud sümptomeid ja diabeedi hiliseid komplikatsioone, mis on põhjustatud süsivesikute, lipiidide ja valkude metabolismi kroonilisest tasakaalustamatusest.

Kui glükeemia on suurem kui 15,0 mmol / l, on insuliin alati ette nähtud. Muudel juhtudel tuleb enne insuliini kasutamise küsimuse lahendamist hinnata patsiendi jaoks olulisi omadusi.

Need omadused on järgmised: kehakaal (normaalne, ülekaaluline ja stabiilne, kasvav ülekaal); eluprognoos; mikro- ja makrovaskulaarsete tüsistuste või neuropaatia olemasolu, olemus ja raskusaste; varasema ravi ebaõnnestumine; raskete kaasuvate haiguste esinemine, mille puhul insuliinravi on seotud suure riskiga.

Diabeedi ja pideva ravi jälgimine

Enesekontroll on eduka ravi, diabeedi dekompensatsiooni ja komplikatsioonide ennetamise alus.

Enesekontrollisüsteem sisaldab: patsientide teadmisi haiguse kliiniliste ilmingute ja ravi tunnustest; dieedi kontroll; glükeemia, glükoosuria ja kehakaalu jälgimine; hüpoglükeemilise ravi korrigeerimine.

Enesekontrollisüsteemi arendamine on tänapäeval diabeedi ravis ja selle tüsistuste ennetamisel üks olulisi elemente. Glükeemia taseme kõikumine sõltub paljudest põhjustest. Emotsioonid, planeerimata füüsiline koormus, vead toitumises, infektsioonid, stress - need on tegurid, mida ei saa ette näha ja millega arvestada. Sellises olukorras on hüvitise seisundit peaaegu võimatu säilitada ilma enesekontrollita..

Patsient peaks olema võimeline uurima veresuhkru taset enne ja pärast söömist, kehalise aktiivsuse ja ebahariliku olukorra tingimustes, analüüsima subjektiivseid aistinguid, hindama tulemusi ja tegema õige otsuse, kui hüpoglükeemilise ravi korrigeerimine on vajalik.

Kaasaegsed enesekontrolli seadmed - glükomeetrid - võimaldavad teil saada suhkru analüüsi sekunditega ja peaaegu igas olukorras. Uusima põlvkonna glükomeetrid on täpsusega võrreldavad laborianalüsaatoritega, kuid seda on lihtne kasutada ja kompaktne.

Diabeediga patsientide enesekontroll pakub kõrgetasemelist koolitust diabeedi põhjuste ja tagajärgede, terapeutiliste meetmete kohta. See on võimalik ainult siis, kui on olemas väljakujunenud ja hästi arenenud süsteem patsientide väljaõppeks diabeediravi ambulatoorsetes ja statsionaarsetes ruumides. Diabeedihaigete koolide ja koolituskeskuste korraldamine on selle kroonilise haiguse ravimisel vajalik lüli.

Ainult NIDDM-iga patsientide kompleksravi dieediteraapia, piisava füüsilise koormuse, suhkrut langetava ravi ja enesekontrolli meetodite abil aitab vältida diabeedi hilisemaid tüsistusi, säilitada töövõimet ja pikendada patsientide elu.

Kombineeritud ravi suukaudsete hüpoglükeemiliste ainetega II tüüpi diabeedi ravis

II tüüpi suhkurtõbi (DM) on krooniline progresseeruv haigus, mis põhineb perifeersel insuliiniresistentsusel ja häiritud insuliini sekretsioonil. II tüüpi diabeedi korral on lihaste, rasvkoe ja maksa koe resistentsus

II tüüpi suhkurtõbi (DM) on krooniline progresseeruv haigus, mis põhineb perifeersel insuliiniresistentsusel ja häiritud insuliini sekretsioonil. II tüüpi diabeedi korral on lihaste, rasvkude ja maksa kuded insuliinile vastupidavad.

Lihaskoe insuliiniresistentsus on kõige varasem ja võimalik, et geneetiliselt määratud defekt, mis on kaugelt ette II tüüpi diabeedi kliinilisest ilmingust. Lihasglükogeeni sünteesil on otsustav roll insuliinist sõltuva glükoosi omastamises nii normaalse kui ka II tüüpi diabeedi korral. Glükogeeni häiritud süntees on aga teisejärguline glükoositranspordi ja fosforüülimise puuduste suhtes..

Maksa insuliini toime rikkumist iseloomustab selle inhibeeriva toime puudumine glükoneogeneesi protsessides, glükogeeni sünteesi vähenemine maksas ja glükogenolüüsiprotsesside aktiveerimine, mis põhjustab maksa glükoositootmise suurenemist (R. A. DeFronzo Lilly Lecture, 1988)..

Veel üks lüli, mis mängib olulist rolli hüperglükeemia kujunemises, on rasvkoe resistentsus insuliini toimele, nimelt resistentsus insuliini antilipolüütilise toime suhtes. Insuliini võimetus lipiidide oksüdeerumist pärssida põhjustab suure hulga vabade rasvhapete (FFA) vabanemist. FFA taseme tõus pidurdab glükoosi transporti ja fosforüülimist ning vähendab glükoosi oksüdatsiooni ja lihaste glükogeeni sünteesi (M. M. Hennes, E. Shrago, A. Kissebah, 1998).

Insuliiniresistentsuse seisund ja II tüüpi diabeedi kõrge risk haigestuda on isikutele, kellel on pigem vistseraalne kui rasvkoe perifeerne jaotus. See on tingitud vistseraalse rasvkoe biokeemilistest omadustest: see reageerib nõrgalt insuliini antilipolüütilisele toimele. Vistseraalses rasvkoes täheldati kasvaja nekroosifaktori sünteesi suurenemist, mis vähendab insuliiniretseptori türosiinkinaasi aktiivsust ja insuliini retseptori substraadi valkude fosforüülimist. Adipotsüütide hüpertroofia kõhupiirkonna rasvumise korral põhjustab muutusi insuliini retseptori molekuli konformatsioonis ja selle sidumise häirimist insuliiniga.

Insuliiniresistentsus on rakkude ebapiisav bioloogiline vastus insuliini toimele ja selle piisav kontsentratsioon veres. Kudede insuliiniresistentsus ilmneb juba ammu enne diabeedi tekkimist ning seda mõjutavad geneetilised ja keskkonnategurid (elustiil, toitumine).

Kuni kõhunäärme β-rakud suudavad toota piisavalt insuliini, et neid defekte kompenseerida ja hüperinsulineemiat säilitada, hüperglükeemia puudub. Kui β-rakuvarud on ammendunud, tekib suhteline insuliinipuudus, mis väljendub vere glükoosisisalduse suurenemises ja diabeedi manifestatsioonis. Uuringute tulemuste kohaselt (Levy et al., 1998), II tüüpi diabeediga patsientidel, kes on dieedil, toimub 5-7 aastat pärast haiguse algust β-rakkude funktsiooni oluline langus, samas kui kudede tundlikkus insuliini suhtes praktiliselt puudub on muutumas. Β-rakkude funktsiooni järkjärgulise languse mehhanism pole täielikult teada. Mitmed uuringud näitavad, et β-rakkude regeneratsiooni vähenemine ja apoptoosi sageduse suurenemine on geneetiliselt määratud häirete tagajärg. Võimalik, et insuliini liigne sekretsioon haiguse varases perioodis põhjustab β-rakkude surma või samaaegset amüliini (proinsuliiniga sünteesitud amüloidpolüpeptiid) ülemäärast sekretsiooni võib põhjustada saarekeste amüloidoosi.

II tüüpi diabeedi korral täheldatakse järgmisi insuliini sekretsiooni defekte:

  • glükoosist põhjustatud insuliini sekretsiooni kaotus või oluline langus esimeses faasis;
  • vähenenud või ebapiisav stimuleeritud insuliini sekretsioon;
  • insuliini pulseeriva sekretsiooni rikkumine (normaalsel juhul esinevad basaalinsuliini perioodilised kõikumised perioodidega 9-14 minutit);
  • proinsuliini suurenenud sekretsioon;
  • insuliini sekretsiooni pöörduv langus glükoosi ja lipotoksilisuse tõttu.

II tüüpi diabeedi ravi taktika peaks olema suunatud haiguse aluseks olevate patogeneetiliste protsesside normaliseerimisele, st vähendama insuliiniresistentsust ja parandama β-rakkude funktsiooni.

Diabeedi ravi üldised suundumused:

  • varajane diagnoosimine (halvenenud glükoositaluvuse staadiumis);
  • agressiivne ravitaktika, mille eesmärk on glükeemia sihtväärtuste varajane saavutamine;
  • kombineeritud ravi esmane kasutamine;
  • aktiivne insuliinravi süsivesikute ainevahetuse kompenseerimise saavutamiseks.

Rahvusvahelise Diabeediföderatsiooni Euroopa regiooni 2005. aastal välja pakutud II tüüpi diabeedi kompenseerimise kaasaegsed kriteeriumid näitavad, et tühja kõhu glükeemia on alla 6,0 mmol / L ja 2 tundi pärast söömist alla 8 mmol / L glükeeritud HbA1c hemoglobiini alla 6,5%., normolipideemia, vererõhk alla 140/90 mm RT. Art., Kehamassiindeks alla 25 kg / m 2. UKPDS-i tulemused viisid järeldusele, et II tüüpi diabeedi tekke ja progresseerumise risk ning haiguse prognoos sõltuvad otseselt glükeemilise kontrolli kvaliteedist ja HbA1c tasemest (I. M. Stratton, A. L. Adler, 2000)..

Praegu on olemas mittefarmakoloogilised ja farmakoloogilised meetodid insuliiniresistentsuse korrigeerimiseks. Mittefarmakoloogilised meetodid hõlmavad madala kalorsusega dieeti, mille eesmärk on vähendada kehakaalu, ja füüsilist aktiivsust. Kaalulangus on saavutatav madala kalorsusega dieedi järgimisega, mis sisaldab vähem kui 30% rasva, vähem kui 10% küllastunud rasva ja üle 15 g / kg kiudaineid päevas, ning regulaarselt treenides..

Patsientidele võib soovitada regulaarse mõõduka intensiivsusega aeroobset füüsilist koormust (kõndimine, ujumine, tasasuusatamine, jalgrattasõit), mis kestaks 30–45 minutit 3–5 korda nädalas, samuti mis tahes teostatavaid füüsiliste harjutuste komplekti (J. Eriksson, S. Taimela, 1997). Treening stimuleerib insuliinist sõltumatut glükoosivarustust, samal ajal kui treeningutest tingitud glükoositarbimise suurenemine ei sõltu insuliini toimest. Pealegi on treeningu ajal veres paradoksaalne langus. Lihase glükoositarbimine suureneb vaatamata insuliini taseme langusele (N. S. Peirce, 1999).

Kõigi II tüüpi diabeediga patsientide ravi aluseks on dieet ja füüsiline aktiivsus ning need on II tüüpi diabeedi ravi vajalik komponent - sõltumata hüpoglükeemilise ravi tüübist.

Narkoravi on ette nähtud juhtudel, kui toitumismeetmed ja suurenenud füüsiline aktiivsus 3 kuud ei võimalda ravi eesmärki saavutada. Sõltuvalt toimemehhanismidest jagunevad suukaudsed hüpoglükeemilised ravimid kolme põhirühma:

    insuliini sekretsiooni suurendamine (sekretogeenid):

- pikaajaline toime - teise ja kolmanda põlvkonna sulfonüüluureate derivaadid: glükosiid, glütsidoon, glibenklamiid, glimeperiid;

- lühikese toimeajaga (tavapärased regulaatorid) - gliniidid: repagliniid, nategliniid;

- tiasolidiindioonid: pioglitasoon, rosiglitasoon;

  • süsivesikute imendumise vältimine soolestikus: α-glükosidaasi inhibiitorid.
  • Suukaudne diabeedivastane monoteraapia mõjutab otseselt ainult ühte II tüüpi diabeedi patogeneesi lüli. Paljudel patsientidel ei taga see ravi vere glükoositaseme piisavat pikaajalist kontrolli ja seetõttu on vaja kombineeritud ravi. UKPDS-i tulemuste kohaselt (R. C. Turner jt, 1999) oli suukaudsete hüpoglükeemiliste ravimitega monoteraapia efektiivne ainult 50% -l patsientidest ja 9 aasta pärast ainult 25% -l patsientidest pärast ravi alustamist (joonis 1). See põhjustab kasvavat huvi erinevate kombineeritud ravi režiimide vastu..

    Kombineeritud ravi viiakse läbi juhul, kui monoteraapia ebaõnnestub esimese suhkrut langetava ravimiga, mis on ette nähtud maksimaalses annuses. Soovitav on kasutada ravimite kombinatsiooni, mis mõjutavad nii insuliini sekretsiooni kui ka perifeersete kudede tundlikkust insuliini suhtes.

    Soovitatavad ravimite kombinatsioonid:

    • sulfonüüluurea derivaadid + biguaniidid;
    • sulfonüüluurea derivaadid + tiasolidiindioonid;
    • gliniidid + biguaniidid;
    • savid + tiasolidiindioonid;
    • biguaniidid + tiasolidiindioonid;
    • akarboos + mis tahes suhkrut alandavad ravimid.

    Nagu uuringute tulemused näitasid, ei ületa glükosüülitud hemoglobiini suurim langus kahe suukaudse ravimiga kombineeritud ravi ajal 1,7% (J. Rosenstock, 2000). Süsivesikute metabolismi kompenseerimise edasist parandamist saab saavutada, kasutades kolme ravimikombinatsiooni või lisades insuliini.

    Kombineeritud ravi väljakirjutamise taktika on järgmine.

    • Algselt suurendage vajadusel esimese suhkru taset langetava ravimiga monoteraapia ajal annust maksimaalseks.
    • Kui ravi on ebaefektiivne, lisage sellele keskmise terapeutilise annusena teise rühma ravim.
    • Ebapiisava efektiivsusega suurendavad kombinatsioonid teise ravimi annust maksimumini.
    • Kolme ravimi kombinatsioon on võimalik, kui eelmiste maksimaalsed annused on ebaefektiivsed.

    Enam kui 30 aasta jooksul on 2. tüüpi diabeedi ravis peamist kohta võtnud sulfonüüluurea preparaadid. Selle rühma ravimite toime on seotud suurenenud insuliini sekretsiooni ja tsirkuleeriva insuliini suurenenud sisaldusega, kuid aja jooksul kaotavad nad oma võime säilitada glükeemilist kontrolli ja β-rakkude funktsiooni (J. Rachman, M. J. Payne jt, 1998). Metformiin on ravim, mis parandab kudede tundlikkust insuliini suhtes. Metformiini peamine toimemehhanism on suunatud maksakoe insuliiniresistentsuse kaotamisele ja maksa liigse glükoositootmise vähendamisele. Metformiinil on võime pärssida glükoneogeneesi, blokeerides selle protsessi ensüümid maksas. Insuliini juuresolekul suurendab metformiin perifeersete lihaste glükoositarbimist, aktiveerides insuliiniretseptori türosiinkinaasi ning GLUT4 ja GLUT1 (glükoositransportöörid) translokatsiooni lihasrakkudes. Metformiin suurendab soolte glükoositarbimist (suurendades anaeroobset glükolüüsi), mis väljendub soolest voolava vere glükoositaseme languses. Metformiini pikaajalisel kasutamisel on positiivne mõju lipiidide metabolismile: see viib kolesterooli ja triglütseriidide taseme languseni veres. Metformiini toimemehhanism on hüperglükeemiline, mitte hüpoglükeemiline. Metformiin ei vähenda veresuhkru taset allapoole normaalset taset, seetõttu ei ole metformiini monoteraapia korral hüpoglükeemilisi seisundeid. Mitmete autorite sõnul on metformiinil anorektiline toime. Metformiini saavatel patsientidel täheldatakse kehakaalu langust, peamiselt rasvkoe vähenemise tõttu. Samuti tõestati metformiini positiivne mõju vere fibrinolüütilistele omadustele, mis tulenes plasminogeeni aktivaatori inhibiitori 1 supressioonist..

    Metformiin on ravim, mille manustamine vähendab märkimisväärselt makro- ja mikrovaskulaarsete diabeetiliste komplikatsioonide üldist sagedust ning mõjutab II tüüpi diabeediga patsientide eeldatavat eluiga. Suurbritannia prospektiivuuring (UKPDS) näitas, et metformiin vähendab diabeedist põhjustatud suremust diagnoosimise hetkest 42%, üldist suremust 36% ja diabeetiliste komplikatsioonide esinemissagedust 32% (IM) Stratton, AL Adler jt, 2000).

    Biguaniidide ja sulfonüüluurea derivaatide kombinatsioon tundub mõistlik, kuna see mõjutab II tüüpi diabeedi mõlemat patogeneesi lüli: stimuleerib insuliini sekretsiooni ja suurendab kudede tundlikkust insuliini suhtes.

    Kombineeritud preparaatide väljatöötamisel on peamine probleem komponentide valimine, millel on soovitud bioloogiline toime ja millel on võrreldav farmakokineetika. Optimaalse kontsentratsiooni saavutamiseks veres õigel ajal on oluline arvestada kiirusega, millal komponendid tabletist väljuvad..

    Hiljuti välja antud glükovaani tablett, mille efektiivsust ja ohutust on põhjalike, hästi planeeritud kliiniliste uuringute käigus hästi uuritud..

    Glucovans on kombineeritud tabletipreparaat, mis sisaldab metformiini ja glibenklamiidi. Praegu on Venemaal müügil kaks ravimvormi, mis sisaldavad ühte tabletti: metformiin - 500 mg, glibenklamiid - 5 mg ja metformiin - 500 mg, glibenklamiid - 2,5 mg..

    Metformiini ja glibenklamiidi ühendamisel 1 tabletiga on teatavaid tehnilisi raskusi. Glibenklamiid lahustub halvasti, kuid imendub lahusest hästi seedetraktis. Seetõttu sõltub glibenklamiidi farmakokineetika suuresti selle annustamisvormist. Glibenklamiidi mikroniseeritud ja tavalist vormi saavatel patsientidel oli ravimi maksimaalne kontsentratsioon vereplasmas oluliselt erinev.

    Glucovansi tootmistehnoloogia on ainulaadne (S. R. Donahue, K. C. Turner, S. Patel, 2002): rangelt määratletud suurusega osakeste kujul olev glibenklamiid jaotub lahustuva metformiini maatriksis ühtlaselt. See struktuur määrab glibenklamiidi vereringes vabanemise kiiruse. Glükovanide võtmisel ilmneb glibenklamiid veres kiiremini kui siis, kui kasutate glibenklamiidi eraldi tabletina. Glibenklamiidi maksimaalse kontsentratsiooni saavutamine plasmas glükovaanide võtmisel võimaldab teil ravimit võtta koos toiduga (H. Howlett, F. Porte, T. Allavoine, G. T. Kuhn, 2003). Glibenklamiidi maksimaalse kontsentratsiooni väärtused kombineeritud ravimi ja monoteraapia võtmisel on samad. Glükovaanide hulka kuuluva metformiini farmakokineetika ei erine metformiini farmakokineetikast, mis on saadaval ühe ravimina..

    Glükovanide efektiivsuse uuring viidi läbi patsientide rühmades, kellel glibenklamiidi ja metformiiniga monoteraapia ajal ei saavutatud piisavat glükeemilist kontrolli (M. Marre, H. Howlett, P. Lehert, T. Allavoine, 2002). Mitmekeskuselise uuringu tulemused näitasid, et parimad tulemused saadi glükovaane võtnud patsientide gruppides. Pärast 16 ravinädalat vähenes HBa1c ja tühja kõhuga plasma glükoosisisaldus glükovaane võtnud patsientide rühmas metformiini + glibenklamiidi suhtega 500 mg / 2,5 mg vastavalt 1,2% ja 2,62 mmol / l, metformiini + glibenklamiidi suhtega 500 mg / 5 mg 0,91% ja 2,43 mmol / L, samas kui metformiini kasutanud patsientide rühmas vähenesid need näitajad ainult 0,19% ja 0,57 mmol / L ning patsientide rühmas võttes glibenklamiidi vastavalt 0,33% ja 0,73 mmol / L. Lisaks saavutati kombineeritud preparaadi suurem toime väiksemate metformiini ja glibenklamiidi lõppdoosidega võrreldes monoteraapias kasutatavatega. Nii et kombineeritud preparaadi korral olid metformiini ja glibenklamiidi maksimaalsed annused 1225 mg / 6,1 mg ja 1170 mg / 11,7 mg (sõltuvalt ravimi annustamisvormist), monoteraapia korral olid metformiini ja glibenklamiidi maksimaalsed annused 1660 mg ja 13,4 mg Seega, vaatamata madalamale diabeedivastaste ravimite annusele, annab metformiini ja glibenklamiidi sünergiline koostoime, mida kasutatakse kombineeritud tableti kujul, vere glükoosisisalduse langust selgemalt kui monoteraapiana.

    Tänu kombineeritud ravimist glibenklamiidi kiiremale imendumisele verre glükovaanidega raviga saavutatakse söögijärgse glükoositaseme tõhusam kontroll võrreldes monoteraapiaga selle komponentidega (S. R. Donahue et al., 2002).

    Retrospektiivne analüüs näitas ka, et glükovaanid vähendavad HbA1c-d tõhusamalt kui glükofagi ja glibenklamiidi kombineeritud kasutamine. Uuringu tulemused näitasid, et patsientide üleviimisel glükofaagide ja glibenklamiidi kombineeritud kasutamiselt glükovanide manustamisele täheldati HbAlc taseme olulist langust (keskmiselt 0,6%) ja mõju avaldus kõige enam patsientidel, kelle HbA1c algtase oli> 8%. Samuti näidati, et glükovaanid võimaldasid postprandiaalse glükeemia efektiivsemat kontrolli kui glibenklamiidi ja metformiini kombineeritud kasutamine (S. R. Donahue et al., 2003).

    Näidustused glükovanide määramiseks on: II tüüpi diabeet täiskasvanutel, kus eelnev metformiini või glibenklamiidiga monoteraapia on ebatõhus, samuti eelneva ravi asendamine kahe ravimiga: metformiin ja glibenklamiid. Metformiini ja glibenklamiidi määramise vastunäidustused on ka glükovanide määramise vastunäidustused.

    Glibenklamiidi ja metformiini sisaldava kombineeritud preparaadi glükovaanide suhtes tolerantsuse peamised probleemid on hüpoglükeemia sümptomid ja seedetraktist tulenevad kõrvaltoimed. Diabeedivastaste ravimite annuse vähendamine aitab vähendada kõrvaltoimete esinemissagedust. Hüpoglükeemia ja düspeptiliste häirete esinemissagedus patsientidel, kes ei saanud varem suhkrut alandavaid tablette, oli glükovanide võtmisel oluliselt madalam kui glibenklamiidi ja metformiiniga monoteraapia korral. Patsientidel, kes olid varem saanud metformiini või sulfonüüluurea preparaate, oli nende kõrvaltoimete esinemissagedus glükovanide võtmisel sama, mis monoteraapiana selle üksikute komponentidega. Sagedamini täheldati glibenklamiidiga ravi ajal (nii ravimiga monoteraapiana kui ka kombineeritud kujul) hüpoglükeemia sümptomeid patsientidel, kelle HbA1c algväärtus oli alla 8,0 mmol / L. Samuti näidati, et eakatel ei suurenenud hüpoglükeemia sagedus glükovanide ravis.

    Arsti soovituste halb järgimine on üks peamisi takistusi erinevate patoloogiate, sealhulgas II tüüpi diabeediga patsientide edukale ravile. Mitmete uuringute tulemused näitavad, et ainult kolmandik II tüüpi diabeediga patsientidest järgib piisavalt soovitatud ravi. Vajadus võtta korraga mitu ravimit kahjustab patsiendi vastavust kõigile arsti soovitustele ja mõjutab oluliselt ravi kvaliteeti. 1920 patsiendi andmete retrospektiivne analüüs viidi üle suukaudse monoteraapiaga metformiini või glibenklamiidiga nende ravimite samaaegsele manustamisele või kombineeritud ravimile metformiin / glibenklamiid. Uuringu tulemused näitasid, et kombineeritud ravimit kasutanud patsientide seas täheldati raviskeemi palju sagedamini kui metformiini ja glibenklamiidi samaaegset kasutamist üle kandvate patsientide seas (vastavalt 77% ja 54%). Patsientide monoteraapiast koheselt kombineeritud ravimile üle minnes hakkasid nad raviga suhtumise suhtes vastutustundlikumalt suhtuma (71–87%)..

    Toiduga võetud glükovaanid. Ravimi annuse määrab arst iga patsiendi jaoks eraldi - sõltuvalt glükeemia tasemest. Tavaliselt on algannus 1 tablett glükovaane 500 / 2,5 mg päevas.

    Varasema kombineeritud ravi asendamisel metformiini ja glibenklamiidiga on algannus 1-2 tabletti 500 / 2,5 mg, sõltuvalt varasematest monoteraapia annustest. Annust korrigeeritakse iga 1-2 nädala järel pärast ravi algust, sõltuvalt glükoositasemest. Maksimaalne ööpäevane annus on 4 tabletti glükovaane 500 / 2,5 mg või 2 tabletti glükovaane 500/5 mg.

    Praegu on välja töötatud ja aktiivselt kasutatavad kombineeritud preparaadid kindla annusega metformiini ja sulfonüüluurea derivaatidega (tabel 1). Üks neist ravimitest on glibomet, mis on glibenklamiidi (2,5 mg) ja metformiini (400 mg) kombinatsioon. Ravimi kasutamise näidustus on II tüüpi diabeet koos dieediteraapia või suukaudsete hüpoglükeemiliste ravimitega monoteraapia ebaefektiivsusega. Ravimi soovitatav manustamisskeem sisaldab alguses ühe tableti annust 1 tableti päevas koos toiduga, järk-järgult annuse valimisega. Optimaalset annust peetakse kahe tableti ühe tableti sissevõtmiseks. Maksimaalne ööpäevane annus on 4 tabletti - 2 tabletti 2 korda päevas. Glibomet on esimene Venemaal registreeritud suhkrut alandav ravim. Kliiniliste uuringute tulemused on tõestanud selle kõrget tõhusust, ohutust, suurepärast taluvust ja kasutusmugavust II tüüpi diabeediga patsientidel (M. B. Antsiferov, A. Yu. Mayorov, 2006). Lisaks osutus iga preparaadi moodustava substraadi keskmine päevane annus kaks korda väiksemaks kui eelmise monoteraapia ajal kasutatud annus ja suhkrut alandav toime oli oluliselt suurem. Patsiendid märkisid söögiisu vähenemist, kehakaalu stabiliseerumist, hüpoglükeemiliste seisundite puudumist.

    Glitasoonid (sensibilisaatorid) esindavad uut ravimite rühma, mis suurendavad kudede tundlikkust insuliini suhtes ja on osutunud tõhusaks II tüüpi diabeedi ravis (Clifford J. Bailey jt, 2001). Selle rühma ravimid (pioglitasoon, rosiglitasoon) on tuumaretseptorite sünteetilised geelid, g aktiveeritud peroksisoomi proliferaatori (PPARg) abil. PPARg aktiveerimine muudab selliste geenide ekspressiooni, mis osalevad metaboolsetes protsessides nagu adipogenees, insuliini signaali ülekandmine, glükoosi transport (Y. Miyazaki jt, 2001), mis viib koerakkude resistentsuse vähenemisele insuliini toime suhtes sihtrakkudes. Rasvkoes põhjustab glitasoonide toime lipolüüsiprotsesside pärssimist, triglütseriidide kuhjumist, mille tulemuseks on FFA taseme langus veres. Plasma FFA taseme langus omakorda soodustab lihaste glükoosivarustuse aktiveerimist ja vähendab glükoneogeneesi. Kuna FFA-del on β-rakkudele lipotoksiline toime, parandab nende vähenemine viimaste funktsiooni.

    Glitasoonid on võimelised suurendama glükoositransportööri GLUT4 ekspressiooni ja translokatsiooni adipotsüüdi pinnal vastusena insuliini toimele, mis aktiveerib glükoosi kasutamist rasvkoes. Glitasoonid mõjutavad preadipotsüütide diferentseerumist, mis põhjustab väiksemate, kuid insuliinirakkude mõju suhtes tundlikumate osakaalu suurenemist. In vivo ja in vitro vähendavad glitasoonid leptiini ekspressiooni, mõjutades seega kaudselt rasvkoe massi (B. M. Spiegelman, 1998) ja aitavad samuti kaasa pruuni rasvkoe diferentseerumisele..

    Glitasoonid parandavad lihaste glükoositarbimist. Nagu teada, on II tüüpi diabeediga patsientidel lihaste insuliiniretseptori fosfatidüülinositool-3-kinaasi insuliinist stimuleeritud aktiivsuse rikkumine. Võrdlev uuring näitas, et troglitasoonravi taustal suurenes fosfatidüülinositool-3-kinaasi insuliinist stimuleeritud aktiivsus peaaegu kolm korda. Metformiinravi taustal ei täheldatud muutusi selle ensüümi aktiivsuses (Y. Miyazaki et al., 2003).

    Laboritulemused näitavad, et glitasoonidel (rosiglitasoon) on β-rakkudele kaitsev toime, nad pärsivad β-rakkude surma, soodustades nende vohamist (P. Beales et al., 2000).

    Glitasoonide toime, mille eesmärk on ületada insuliiniresistentsus ja parandada β-rakkude funktsiooni, võimaldab mitte ainult säilitada rahuldavat glükeemilist kontrolli, vaid takistab ka haiguse progresseerumist, β-rakkude funktsiooni edasist langust ja makrovaskulaarsete komplikatsioonide progresseerumist. Mõjutades praktiliselt kõiki metaboolse sündroomi komponente, vähendavad glitasoonid potentsiaalselt südame-veresoonkonna haiguste tekke riski..

    Praegu on registreeritud ja heaks kiidetud kaks tiasolidiindioonide rühma kuuluvat ravimit: pioglitasoon (aktos) ja rosiglitasoon.

    Glitasoonide monoteraapiana kasutamise näidustus on esimene tuvastatud II tüüpi diabeet, millel on insuliiniresistentsuse tunnused koos ebaefektiivse dieedi ja treeningrežiimiga.

    Kombineeritud ravina kasutatakse glitasoone piisava glükeemilise kontrolli puudumisel metformiini või sulfonüüluurea derivaatide võtmisel. Glükeemilise kontrolli parandamiseks võite kasutada kolmekordset kombinatsiooni (glitasoonid, metformiin ja sulfonüüluuread).

    Tõhus ja sobiv glitasoonide ja metformiini kombinatsioon. Mõlemal ravimil on hüpoglükeemiline ja hüpolipideemiline toime, kuid rosiglitasooni ja metformiini toimemehhanism on erinev (V. A. Fonseca et al., 1999). Glitasoonid parandavad peamiselt insuliinisõltuvat glükoosivarustust skeletilihastes. Metformiini toime on suunatud glükoosi sünteesi pärssimisele maksas. Uuringud on näidanud, et glitasoonid, mitte metformiin, võivad fosfatidüülinositool-3-kinaasi, mis on üks peamisi insuliini signaali edastamise ensüüme, aktiivsust rohkem kui 3 korda. Lisaks põhjustab glitasoonide lisamine metformiinravile β-rakkude funktsiooni märkimisväärset paranemist võrreldes metformiinraviga..

    Praegu on välja töötatud uus kombineeritud ravim - avandamet. Sellel ravimil on kaks erineva fikseeritud annusega rosiglitasooni ja metformiini vormi: rosiglitasoon 2 mg ja 500 mg metformiini ja rosiglitasoon 1 mg kombinatsioonis 500 mg metformiiniga. Soovitatav raviskeem on 1-2 tabletti 2 korda päevas. Ravimil pole mitte ainult silmatorkavam suhkrut alandav toime, võrreldes iga komponendi toimega eraldi, vaid see vähendab ka nahaaluse rasva kogust. Aastal 2002 registreeriti avandamet Ameerika Ühendriikides, 2003. aastal Euroopa riikides. Lähitulevikus on oodata selle tööriista ilmumist Venemaale..

    Glitasoonide ja sulfonüüluurea derivaatide kombinatsioon võimaldab II tüüpi diabeedi patogeneesis toimida kahel peamisel lingil: aktiveerida insuliini sekretsiooni (sulfonüüluurea derivaadid) ja suurendada kudede tundlikkust insuliini (glitasooni) toime suhtes. Lähitulevikus on oodata avandarili kombineeritud ravimi (rosiglitasoon ja glimepiriid) ilmumist.

    Kuid nagu näitasid II tüüpi diabeediga patsientidel tehtud uuringu tulemused, kes said monoteraapiat sulfonüüluurea ravimitega ja dekompenseeritud süsivesikute metabolismiga, viis rosiglitasooni (avandia) lisamine HbA1c ja glükeemia taseme olulise languse 2 tundi pärast glükoosisisalduse lisamist (tabel 2)..

    Pärast 6-kuulist kombineeritud ravi saavutati 50% -l patsientidest süsivesikute metabolismi kompenseerimine (I. V. Kononenko, T. V. Nikonova ja O. M. Smirnova, 2006). Süsivesikute metabolismi seisundi paranemisega kaasnes kudede tundlikkuse suurenemine endogeense insuliini toime suhtes ning basaalse ja söögijärgse hüperinsulinemia vähenemine (tabel 3). Meie uuringu tulemused näitasid rosiglitasooni ja sulfonüüluurea preparaatide kombinatsiooni head talutavust.

    Võrreldes ainult monoteraapiana sulfonüüluureaga saab eristada järgmisi kombineeritud suhkrut alandava ravi eeliseid sulfonüüluurea derivaatide ja glitasoonidega:

    • parim kompenseerimine diabeedi eest koos õigeaegse kombineeritud ravi määramisega;
    • hüperinsulinemia arengu ennetamine, insuliiniresistentsuse vähenemine;
    • β-raku funktsiooni parandamine - saavutades seeläbi võime viivitada üleminekuga insuliinravi.

    Seega on II tüüpi diabeedi ravi eesmärk saavutada ja säilitada efektiivne kontroll veresuhkru taseme üle, kuna II tüüpi diabeedi komplikatsioonide tekke ja progresseerumise risk ning haiguse prognoos sõltuvad otseselt glükeemilise kontrolli kvaliteedist ja HbA1c tasemest. Süsivesikute metabolismi kompenseerimise saavutamiseks võib sõltuvalt glükosüülitud hemoglobiini tasemest välja pakkuda järgmise algoritmi II tüüpi diabeediga patsientide raviks (vt joonis 2). Kombineeritud ravi on II tüüpi diabeediga patsientide ravis üks peamisi etappe ja seda tuleks kasutada varasemates etappides, kui tavaliselt ette kirjutatakse, kuna see võimaldab teil saavutada kõige tõhusama glükeemilise kontrolli, samuti mõjutada tõhusalt metaboolset sündroomi. Samal ajal on fikseeritud annusega kombineeritud preparaatidel mitmeid eeliseid..

    • Kombineeritud ravimite väiksemate terapeutiliste annuste tõttu on nende taluvus parem ja täheldatakse vähem kõrvaltoimeid kui monoteraapia või kombineeritud ravimite eraldi väljakirjutamise korral.
    • Kombineeritud ravimite võtmisel on suurem vastavus, kuna tablettide võtmise arv ja sagedus on vähenenud.
    • Kombineeritud ravimite kasutamine võimaldab välja kirjutada kolmekomponendilise ravi.
    • Kombineeritud ravimit moodustavate ravimite erinevate annuste olemasolu võimaldab kombineeritud ravimite optimaalse suhte paindlikumat valimist.

    Meditsiiniteaduste kandidaat I. V. Kononenko
    Meditsiiniteaduste doktor O. M. Smirnova
    ENTS RAMS, Moskva