Neerupealiste puudulikkus: põhjused, diagnoosimine, ravi

Neerupealiste düsfunktsioon on seisund, mille korral hormoonide tootmine elundi ajukoores väheneb. See on krooniline ja äge. Neerupealiste puudulikkust ei diagnoosita pikka aega. Tema ravi on keeruline ja patoloogia ise võib põhjustada tüsistusi.

Haiguste klassifikatsioon

Haiguste rahvusvahelises klassifikatsioonis on haiguste kood vastavalt RHK 10-le E27. Keha kortikaalne kiht toodab erinevaid hormonaalseid aineid, mees- ja naissuguhormoone. Neerupealiste puudulikkuse primaarse patoloogia korral areneb kehas kortisooli ja aldosterooni puudus.

Kui patoloogia ilmneb hüpotalamuse ja hüpofüüsi düsfunktsiooniga, diagnoositakse patoloogia sekundaarne staadium - neerupealiste puudulikkuse selgem väljendumine. Patoloogiaga kaasnevad erinevad kliinilised sümptomid..

Haiguse staadiumi kindlaksmääramiseks on oluline teha hormooni taseme testid. Samuti on vaja läbida keha täielik kontroll ja kontrollida verd. Neerupealiste puudulikkuse kolmanda astme patoloogias tekitab hüpotalamus vähesel määral ainet kortikoliberiini.

Retseptorite blokeerimisega võib tekkida netrogeenne neerupealiste puudulikkus, aldosterooni ja kortisooli suhtes puudub tundlikkus. Esmane puudulikkus on kõige raskem, neerupealised ei anna selle patoloogiaga vajalikke aineid.

Patoloogia põhjused

Neerupealiste hüpoplaasia võib põhjustada hormonaalsete ainete sünteesi langust. Kehas on teatud keskuste lüüasaamisega seotud vaev, mis reguleerivad endokriinsüsteemi funktsioone.

Neerupealiste autoimmuunpatoloogia areneb koos immuunsussüsteemi ja selle häirete mitmesuguste reageeringutega. Inimese immuunsus tajub mitmesuguseid reaktsioone võõrana. Areneb palju autoimmuunseid patoloogiaid ja tervislike kudede kahjustusi. Sellised häired vajavad hoolikat diagnoosimist ja ravi..

Haiguse põhjused on:

  • autoimmuunsed häired;
  • ajukoore kaasasündinud väärareng;
  • hüpotalamuse patoloogia;
  • tuberkuloos;
  • nakkuse põhjustatud hemorraagia;
  • Smith Opitzi sündroom;
  • valguühendite kogunemine elundi kudedesse.

Sekundaarne hüpokortikism põhjustab mitmesuguseid nakkusi, mis tekivad hemorraagia vigastuste, kasvajate korral. Rikkumised ilmnevad elundite hävitamise tõttu ja on mõnikord seotud sünteetiliste glükokortikoidide pikaajalise kasutamisega..

Kaasasündinud kaalukaotuse korral täheldatakse AKTH ja hüpofüüsi ainete puudumist. Hüpofüüsi võivad mõjutada tema enda antikehad, mis põhjustab paratamatult ka neerupealiste tööd.

Lastel on ajukoore kaasasündinud neerupealise patoloogia võimalik, selle puudulikkus avaldub erineval viisil. Sümptomiteks on naha pigmentatsioon, jäsemete nõrkus ja värin, halb süda ja veresoonkond. Võib-olla kriisi areng.

Sümptomid

Neerupealiste puudulikkuse sündroomi iseloomustab hormoonide tasakaalustamatus. Aldosterooni puudus põhjustab inimese kehas tugevat dehüdratsiooni. CINN edeneb, vesi ja naatrium väljuvad kudedest järk-järgult. Kaalium koguneb struktuuridesse. See põhjustab seedehäireid, südame talitlushäireid.

Kaaliumi väga tugeva kontsentratsiooni korral on võimalik südame seiskumine. Neerupealiste puudulikkusega võetakse arvesse sisehaiguste propadeteetikat. See on vajalik, et haigust saaks ravida koos kaasnevate krooniliste vaevustega. Lõppude lõpuks põhjustavad sekundaarsed infektsioonid väga sageli siseorganite tüsistusi ja talitlushäireid, mõjutavad aju ja kehastruktuuride tööd.

Kortisooli puudulikkuse korral hakatakse glükogeeni tootma väiksemates kogustes. Tagajärg - ACTH ja melaniini sünteesivad hüpofüüs tugevamini. Neerupealiste puudulikkusega naha hüperpigmentatsioon on iseloomulik sümptom. Suurenenud melaniini tõttu nahk tumeneb. Iseloomulikud pruunid ulatuslikud laigud nahal on patoloogia peamine sümptom. Meestel väljenduvad neerupealiste puudulikkuse sümptomid düsfunktsioonis.

Krooniline hüpokortikism põhjustab Vitiligo laike, suurenenud pigmentatsiooni. Tumendab nägu, kaela, peopesasid. Siis hakkavad riiete peidetud kohad tumenema. Haige inimese nahk on justkui kaetud pronksiga. Sarnane nähtus kutsus esile haiguse teise nimetuse - “pronksihaigus”. Sekundaarse hüpokortikismi sümptomid avalduvad naha pigmentatsioonis ja immuunsuse vähenemises.

Patoloogia sümptomiteks on ka:

  • kaalukaotus;
  • apaatsed tingimused;
  • liigne ärrituvus;
  • lihasnõrkus;
  • isutus;
  • seedehäired;
  • ekslemine kõhuvalu.

Haiguse kroonilises vormis on iseloomulik pidev soolase toidu soov. See on tingitud asjaolust, et vere glükoosühendite tase väheneb ja maomahla koostis on häiritud. Samuti on hommikuti võimalik jäsemete värin ja tugev nõrkus. Neerupealiste puudulikkusega rasedus nõuab pidevat meditsiinilist järelevalvet.

Neerupealiste puudulikkuse kulgemisega kaasneb vaimse aktiivsuse langus. Arteriaalne hüpertensioon areneb. On vaja skaneerida aju anumate tööd ja välistada kasvaja areng. Haigus võib olla nakkav. Seetõttu on oluline pöörata tähelepanu sekundaarse infektsiooni sümptomitele. Orgaaniliste kudede hävitamise tõttu on võimalik pearinglus ja peavalud, vererõhu hüpped ja nägemiskahjustus.

Neerupealiste ägeda puudulikkuse korral tekib lastel ja täiskasvanutel adissooniline kriis. Kriitilist seisundit iseloomustab limaskestade ja naha terav blanšimine, oksendamine, nõrkus. Kõhus on valu, sõrmede näpunäited muutuvad siniseks. Väljaheide võib olla sagedane ja nohu. Neerupealiste kroonilise puudulikkusega täheldatakse üldist nõrkust, kriisi korral on võimalikud krambid ja kooma.

Diagnostika

Neerupealiste puudulikkuse diagnoosimisel kasutatakse järgmisi meetodeid:

  • Ultraheli organ.
  • Aju MRT.
  • Laboratoorsed vereanalüüsid.

Kortisooli ja AKTH taseme tuvastamine veres aitab teada patoloogia tunnuseid. Samuti on vaja kindlaks teha ACS ja CS tase haige inimese uriinis. Patoloogias vähenevad need kortisooli metaboliidid. Aldosterooni, kortisooli ja ainete tasakaalustamatuse taseme langus näitab patoloogia arengut.

Neerupealiste puudulikkuse diagnostilised testid ja ülejäänud diagnoos määravad, kui palju ainevahetust muudetakse ja immuunsus langeb. Haigusega on häiritud lipiidide, valkude, süsivesikute metabolism. Samuti on oluline teada kaltsiumi, valgu, kaaliumi taset vereringes. Selleks võetakse biokeemilised vereanalüüsid.

Ravi

Neerupealiste puudulikkuse ravis on aluseks kunstlike hormonaalsete ainete sisseviimine ja hormoonide korrigeerimine kehas. Arst valib patsiendile teatud glükokortikoidid - sõltuvalt aktiivsusest.

  • kortisoon;
  • hüdrokortisoon;
  • deksametasoon;
  • prednisoon;
  • flukokortisoon.

Ravimeid manustatakse kaks korda päevas. Annuse määrab raviarst. Haiguse kerge staadiumi diagnoosimisel soovitatakse tavaliselt kasutada ainult kortisooni. Kas eplerenooni võetakse neerupealiste puudulikkuse korral? Otsuse teeb ainult arst. Kõigi ravimite väljakirjutamisel võetakse arvesse patsiendi seisundit..

Ravim Fludrocortisone on ette nähtud vereringes oleva naatriumi tugevaks languseks ja suurenenud kaaliumi kontsentratsiooniks. Neerupealiste puudulikkusega jalgade tursete ilmnemisega väheneb ravimi annus.

Laste ja täiskasvanute neerupealiste puudulikkuse vältimatu vältimatu abi hõlmab:

  1. Glükoosi ja naatriumkloriidi intravenoosne manustamine.
  2. Sünteetiliste (Prednisoon, Cortisone) glükokortikoidide juga ja tilguti sissetoomine.
  3. Vererõhku alandavate ravimite kasutuselevõtt (Mesatone. Dopamiin).
  4. Täiendavate ravimite väljakirjutamine seisundi stabiliseerimiseks.

Pärast kriisi stabiliseerumist viiakse patsient neerupealiste puudulikkuse ravis tablettide kujul olevatele ravimitele. Teraapia ajal on patsient pideva meditsiinilise järelevalve all. Perioodiliselt määrake vereringes hormoonide ja elektrolüütide sisaldus veres.

Dieet on ravis oluline, neerupealiste puudulikkus nõuab rasvaste ja praetud toitude väljajätmist toidust.

Tüsistused

Neerupealiste raske puudulikkuse ja selle edasise arengu korral on võimalikud tüsistused:

  • Südame-veresoonkonna süsteemi häired.
  • Seedehäired.
  • Spastilise valu ilmnemine kõhukelmes.
  • Neuropsühhiaatrilised häired.

Seal on tahhükardia, jäsemete külm, hüpotensioon. Vastsündinul, patoloogiaga, kaob söögiisu, ilmneb kõhulahtisus ja oksendamine. Täheldatakse unisust ja nõrkust. Addisoni kriis võib põhjustada surma.

Prognoos ja ennetamine

Tuvastatud patoloogiaga patsiendid tuleb registreerida dispanseris. Kui seisund halveneb, suureneb hormoonide annus. Pikaajalisi kortikosteroide võtvad patsiendid on aga ohustatud..

Naistel võib neerupealiste puudulikkuse sümptomeid väljendada menstruaaltsüklit rikkudes. Naiste neerupealiste puudulikkusega patoloogiate õigeaegne ravi on oluline.

Seetõttu on oluline regulaarselt külastada günekoloogi ja endokrinoloogi, arstid annavad täiskasvanutele, kellel on neerupealiste puudulikkuse kliinilised soovitused.

Kuidas tuvastada neerupealiste puudulikkust? Õigeaegselt läbige arstide ennetav kontroll ja kontrollige perioodiliselt hormonaalset taset. Haiguse ennetamisel on oluline infektsioonide ja krooniliste haiguste õigeaegne ravi..

Oluline on vältida siseorganite vigastusi ja stressi. Ilmnenud patoloogiaga patsiendid tuleb registreerida dispanseris ja nad peaksid teadma, kuidas neerupealiste puudulikkuse nähud avalduvad. Need võivad perioodiliselt tekkida stresside ajal, seetõttu on parem jätta närvilised löögid elust välja..

Teisese hüpokortitsismi saab tõhusalt ravida. Neerupealiste puudulikkuse subkliinilise pildi saab elimineerida, kui hüpotalamus tekitab vajalikke aineid..

Neerupealiste puudulikkus

* Mõjufaktor 2018. aastaks vastavalt RSCI-le

Ajakiri on kantud kõrgema atesteerimiskomisjoni eelretsenseeritud teaduspublikatsioonide loetellu.

Loe uues numbris

MMA nime saanud I.M. Sechenova

MMA nime saanud I.M. Sechenova


N neerupealiste puudulikkus (neerupealiste koore puudulikkus, hüpokortikism, NN) - kliiniline sündroom, mis on põhjustatud neerupealise koore hormoonide ebapiisavast sekretsioonist hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi (GGNS) ühe või mitme osa häiritud toimimise tagajärjel.

Patoloogilise protsessi esialgse lokaliseerimise järgi jaguneb NN primaarseteks (neerupealise koore enda kahjustus, 1-NN) ja tsentraalseteks vormideks: sekundaarseks, mis tuleneb adrenokortikotroopse hormooni (ACTH) ja kolmanda astme kahjustunud sekretsioonist, mis areneb koos kortikotropiini vabastava hormooni (KRG) defitsiidiga. Teisene ja kolmanda astme NN ühendatakse kliinilises praktikas nende diferentsiaaldiagnostika keerukuse tõttu tsentraalseteks vormideks. Neid nimetatakse sageli sekundaarseks LV-ks (2-LV).

1-LV põhjused võivad olla:

1. Neerupealise koore autoimmuunne hävitamine (80–85% kõigist 1-NN juhtudest):

  • isoleeritud 1-HN autoimmuunne genees;
  • 1-NN autoimmuunsete polüglandulaarsete sündroomide raames.

2. Neerupealiste tuberkuloos (5–10%).

3. Adrenoleukodüstroofia (umbes 6% kõigist 1-NN juhtudest).

4. Neerupealise koore metastaatiline kahjustus.

5. Neerupealiste kiindumus levinud seeninfektsioonide korral.

6. HIV-iga seotud kompleks.

7. Iatrogeenne 1-NN (kahepoolne adrenalektoomia Itsenko-Cushingi tõve korral, kahepoolne neerupealiste hemorraagia koos antikoagulandraviga).

Neerupealiste puudulikkuse keskvormid: hüpotaalamuse-hüpofüüsi haigused (panüpopituitarism, hüpofüüsi kasvajad, hüpofüüsi kirurgilised sekkumised jne).

1-NN on suhteliselt haruldane haigus - vahemikus 40–60 kuni 100–110 uut juhtu 1 miljoni täiskasvanu kohta aastas. HH tsentraalsete vormide tegelik sagedus pole teada, kuid selle kõige tavalisem põhjus on HHF-i pärssimine kroonilise glükokortikoidravi ajal. Kuna kliinilises praktikas on kõige levinum 1 - NN (rohkem kui 95%), antakse artiklis seda tüüpi hüpokortikismi mitmesuguste aspektide arvestamine.

Neerupealise hävimisega seotud haiguse kliinilist pilti kirjeldas täielikult 1855. aastal inglise arst Thomas Addison (1793–1860). Sellest ajast alates nimetatakse 1-NN tuberkuloosi ja autoimmuunset etioloogiat Addisoni tõvest..

Primaarse hüpokortikismi etioloogia

Neerupealise koore autoimmuunne kahjustus

Neerupealise koore autoimmuunne hävitamine (autoimmuunne adrenaliit) on praegu 1-HH peamine põhjus. Arenenud riikides on see kuni 90% või enam 1-NN juhtudest. Tuleb märkida, et kui 19. sajandi teisel poolel ja 20. sajandi alguses moodustas autoimmuunne hävitamine mitte rohkem kui 15-20% kõigist Addisoni tõve juhtudest, siis 20. sajandi jooksul muutus primaarse hüpokortikismi etioloogiliste tegurite suhe järk-järgult autoimmuunse hävitamise levimuse suunas tuberkuloosi suhtes. Nii moodustas 40–50-aastaste neerupealiste tuberkuloos 48% 1-NN juhtudest, 80–90-ndatel aga vähenes see näitaja 15% -ni (joonis 1). Lähitulevikus võib tuberkuloosi esinemissageduse olulise suurenemise tõttu oodata 1-NN tuberkuloosi etioloogia sageduse kerget suurenemist..

Joon. 1. Primaarse hüpokortitsismi etioloogilise struktuuri dünaamika (% uuritud koguarvust)

90ndate alguse uuringud näitasid, et neerupealise koore autoimmuunse hävitamise spetsiifilised immunoloogilised markerid on antikehad neerupealiste steroidogeneesi ensüümide 21-hüdroksülaasi (P450c21), 17a-hüdroksülaasi (P450c17) ja külgahela lõhestamise ensüümi (P450scc) vastu. Eraldatud 1-HH korral on 21-hüdroksülaasi vastased antikehad suurima tähtsusega. Kui nende antikehade tähtsus 1-HH autoimmuunse geneesi seroloogilise markerina on väljaspool kahtlust, jääb nende patogeneetiline roll neerupealise koore hävitamisel täiesti teadmata.

Autoimmuunsed polüglandulaarsed sündroomid

1-HH etioloogia arutamisel on põhiaspektiks autoimmuunsed polüglandulaarsed sündroomid (APS). APS on kahe või enama perifeerse endokriinse näärme primaarne autoimmuunne kahjustus, mis põhjustab reeglina nende puudulikkust, sageli kombineerituna erinevate organispetsiifiliste mitte-endokriinsete autoimmuunhaigustega. Praegu on kliiniliste ja immunogeneetiliste omaduste põhjal eraldatud 1. ja 2. tüüpi APS (APS-1 ja APS-2) (tabelid 1 ja 2).

APS-2 on APS-i kõige levinum, kuid vähem uuritud variant. Omakorda on APS-2 kõige tavalisem variant Schmidti sündroom, mis on kombinatsioon 1-HH ja autoimmuunse kilpnäärmehaiguse (autoimmuunne türeoidiit või difuusne toksiline struuma) korral. Vähem levinud on 1-HH kombinatsioon I tüüpi suhkurtõvega (Carpenteri sündroom).

Paljusid APS-2 raamistikus leiduvaid haigusi seostatakse histo ühilduvuse antigeenidega - HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR5. Sellegipoolest ei ole praegu isoleeritud autoimmuunsete endokrinopaatiate ja APS-2 raamistikus esinevate autoimmuunsete endokrinopaatiate vahel olulisi immunogeneetilisi erinevusi ilmnenud. Enamikul juhtudest esineb APS-2 juhuslikult, kuid on kirjeldatud palju perekondlike vormide juhtumeid, kus haigust on täheldatud erinevatel pereliikmetel mitu põlvkonda. APS-2 on naistel umbes 8 korda tavalisem, avaldub keskeas (20–50 aastat), samas kui selle üksikute komponentide kliinilise debüüdi vaheline intervall võib olla üle 20 aasta. 40-50% -l patsientidest, kellel oli algselt isoleeritud krooniline HH (1-HNN), areneb varem või hiljem teine ​​autoimmuunne endokrinopaatia..

APS-1 (APECED-autoimmuunne polüendokrinopaatia-kandidoos-ektodermaalne düstroofia, MEDAC-mitme endokriinse defitsiidi autoimmuunne kandidoos, Candida-polüendokriinsündroom) on haruldane haigus, millel on autosomaalselt retsessiivne päranditüüp või harvem esinev haigus, mille korral : limaskestade kandidoos, hüpoparatüreoidism, 1-CNN. APS-1 debüteerib reeglina lapsepõlves. Enamikul juhtudest on esimeseks manifestatsiooniks limaskestade kandidoos, mis areneb esimese 10 eluaasta jooksul, sagedamini umbes 2-aastaselt, samal ajal kui seal on suuõõne limaskestade, suguelundite, aga ka naha, küünte servade, küünte kahjustus ja harvem seedetrakti kahjustus. seedetrakt (GIT), hingamisteed. Limaskestade kandidoosi taustal on 84% -l patsientidest hüpoparatüreoidism, mis 88% -l patsientidest areneb esimese 10 aasta jooksul. Viimaste aastate kõige olulisem avastus APS-i uurimistöös on geeni avastamine, mille mutatsioonid viivad APS-1 arenguni. See geen asub kromosoomis 21q22.3 ja kannab nime AIRE-1 (autoimmuunregulaatorist). Geeni AIRE-1 avastamisel on oluline üldine meditsiiniline tähendus. Eeldatakse, et geneetiline komponent on enamiku autoimmuunhaiguste arengu üks peamisi tegureid. Geneetiliselt on autoimmuunhaigused siiski polügeensed või päriliku eelsoodumusega haigused.

APS-1 osas on tegemist ainsa inimese patoloogias tuntud autoimmuunhaigusega (!), Millel on monogeenne, s.o. Mendelianus, pärandi olemus, kui enamiku endokriinsete näärmete ja paljude teiste elundite autoimmuunprotsess on põhjustatud ühe geeni mutatsioonist.

Meie uuringus leiti isoleeritud 1-LV ja 1-LV sageduse suhte dünaamilisel hindamisel APS-i raames, et kui 20. sajandi 30-50-ndatel aastatel esines 1-krooniline südamepuudulikkus APS-i raames 13% juhtudest, siis 90ndatel tõusis see näitaja 34% -ni, seoses sellega võime järeldada Addisoni tõve patomorfismi järgmisest etapist, mis seisneb selle patoloogia järkjärgulises üleminekus APS-i, peamiselt APS-2 kategooriasse.

Nagu juba mainitud, võtab neerupealise koore hävitamine tuberkuloosiprotsessi kaudu 1-NN etioloogiliste tegurite hulgas teise koha. Neerupealiste tuberkuloos areneb mükobakterite hematogeense leviku tõttu. Tavaliselt osalevad protsessis nii kortikaalsed kui ka peaaju ained (viimasel kliinilise tähendusega nähtusel puudub see nähtavasti). Nagu autoimmuunse kahjustuse korral, avaldub tuberkuloosprotsessis HH kliiniliselt alles siis, kui hävib 90% mõlema neerupealise kortikaalsest ainest. Neerupealiste tuberkuloosiga on enamikul juhtudel patsientidel jäljed varem üle kantud tuberkuloosist või aktiivsest protsessist.

Adrenoleukodüstroofia (ALD, Semerling - Creutzfeldti tõbi, melasma leukodüstroofia) on kõige levinum pärilik peroksisomaalne haigus, millel on X-seotud retsessiivne pärand, mida iseloomustab ekstreemsete pika ahelaga rasvhapete (DFA) liigne kogunemine, mis tavaliselt avaldub Kesknärvisüsteemi ained, neerupealise koore ja munandid. Haigus on põhjustatud ALD geeni deletsioonist X-kromosoomi pikal harudel (Xq28), mis avaldub lignotserüül-CoA süntetaasi puudusena. See omakorda põhjustab küllastunud rasvhapete (milles on 24–32 süsinikuaatomit) b-oksüdatsiooni häireid peroksisoomides ja nende hilisemat akumuleerumist koos kolesterooli estritega närvisüsteemi ja neerupealise koores. Haiguse hinnanguline levimus on 1 juhtu 100-150 tuhandest. Mehed.

Eristatakse vähemalt 6 ALD kliinilist fenotüüpi, mis erinevad vormis: imiku raskekujulisest peaaju vormist asümptomaatilise kulguni. Samast perest leitakse reeglina mitmesuguseid ALD fenotüüpe. Infantiilne peaaju vorm on fenotüüpselt ALD kulgu kõige raskem variant. Patsiendid on praktiliselt terved kuni 2–10-aastaseks saamiseni, kui ilmneb neerupealiste puudulikkus ja raske progresseeruv neuroloogiline düsfunktsioon. Pärast manifestatsiooni edeneb sümptomatoloogia kiiresti ja surm saabub 2–4 aasta pärast. Samamoodi, kuid hilisemas eas esinevad noorukiea ja täiskasvanute peaajuvormid. Meie jaoks pakuvad suurimat huvi järgmised 2 vormi. Adrenomüeloneuropaatiaga (35% ALD juhtudest), mis avaldub tavaliselt 3. – 4. Elukümnendil progresseeruvate neuroloogiliste sümptomite taustal (jalgade spastiline paraparees, nõrgenenud vibratsioonitundlikkus, halvenenud sulgurlihase aktiivsus), areneb 2/3 patsientidest 1 -HH. Ja lõpuks, 10–20% -l ALD juhtudest on haiguse ainus ilming NN, millel pole mingeid neuroloogiliste talitlushäirete tunnuseid. Enam kui pooltel ALD-ga naistel esinevad haiguse teatud neuroloogilised ilmingud ja hüpokortitsismi mitmesugused raskused, mis on seotud X-kromosoomi ebaühtlase ja valdava inaktiveerimisega, millel puudub mutantgeen.

Neerupealiste metastaatiline kahjustus

Iseenesest on kasvajate neerupealiste metastaasid üsna tavalised. Nii märgiti, et rinnavähi metastaasid mõjutavad neerupealisi 58% juhtudest, bronhogeenset kopsuvähki 36–40% juhtudest ja melanoomi 33% juhtudest. Samal ajal areneb 1-NN sel juhul väga harva, kuna nagu märgitud, on vaja hävitada 90% mõlema neerupealise ajukoorest. Kõige tavalisem kasvaja, mille metastaasid põhjustavad hüpokortikismi kliinilise pildi tekkimist, on mitte-Hodgkini suurte rakkude lümfoom ja selle haiguse metastaasid bronhogeenses kopsuvähis on mõnevõrra vähem levinud..

Neerupealiste kahjustus HIV-is

Subkliiniline 1-HH tuvastatakse 8-12% -l HIV-nakkusega patsientidest. Kõige sagedamini areneb see neerupealise koe kahjustuse tagajärjel infiltratiivsel protsessil, millele järgneb selle hävitamine (tsütomegaloviiruse infektsioon, seeninfektsioonid, Kaposi sarkoom, lümfoom jne). Erinevate steroidogeneesi mõjutavate ravimite (ketokonasool, rifampitsiin, fenütoiin) kasutamine võib põhjustada ka 1-NN.

Neerupealiste puudulikkuse patogenees ja kliinilised ilmingud

Esmane neerupealiste puudulikkus

1-NN alus on kortikosteroidide absoluutne puudujääk. Aldosterooni puudus põhjustab neerude ja seedetrakti kaudu naatriumi ja vee kaotust dehüdratsiooni, hüpovoleemia, hüpotensiooni, samuti progresseeruva hüperkaleemiaga. Inimkeha peamise adaptogeense hormooni kortisooli defitsiit põhjustab resistentsuse vähenemist mitmesuguste endo- ja eksogeensete stressorite suhtes, mille taustal (enamasti infektsioonide taustal) toimub NN dekompensatsioon. Põhiline tähtsus on kortisooli sellise funktsiooni kaotamisel nagu glükoneogeneesi ja maksa glükogenolüüsi stimuleerimine, samuti kortisooli lubav toime kilpnäärmehormoonide ja katehhoolamiinide suhtes.

1-HH kliinilist kirjeldust on piisavalt kirjeldanud Thomas Addison ise. Sellega seoses on viimase 150 aasta jooksul sellele kirjeldusele lisatud ainult väikseid täiendusi..

1-NN avaldub keskeas (20–50 aastat). Praegu on haigus tõenäolisemalt naistel, mis on seotud 1-HH autoimmuunse päritolu ülekaaluga. Tuberkuloosse etioloogiaga Addisoni tõbi, mehed ja naised haigestuvad võrdselt sageli.

Naha ja limaskestade hüperpigmentatsioon on 1-HH kõige tuntum ja tüüpilisem sümptom, mis on patogeneetiliselt seotud tõsiasjaga, et 1-HH-ga on lisaks ACTH hüpersekretsioonile ka selle eelkäija propiomelanokortiin, millest lisaks ACTH-le moodustub ka melanotsüüte stimuleeriv hormoon. Hüperpigmentatsioon on kõige märgatavam keha avatud osadel (näol, kätel, kaelal), hõõrdekohtades (nahavoldid, hõõrdekohad riietega), melaniini loodusliku kogunemise kohtades. Põhilise tähtsusega on limaskestade hüperpigmentatsioon (suuõõne, igemed, põskede limaskest hammaste tasemel, hambaproteeside hõõrdekohad).

Kaalukaotus on NN-i tüüpiline sümptom; patsiendi kehakaalu järkjärguline suurenemine praktiliselt välistab diagnoosi. Massikadu, tavaliselt märkimisväärne, ulatub 5–20 kg.

Üldine ja lihasnõrkus - haiguse alguses võib väljenduda mõõdukalt (vähenenud jõudlus) ja haiguse dekompensatsiooniga (kuni adünaamiani) saavutab see märkimisväärse kraadi. 1-HH iseloomulik sümptom on vaimne depressioon.

1-HH kardinaalne sümptom on arteriaalne hüpotensioon. Raske süstoolne ja diastoolne hüpertensioon kõrvaldab enamikul juhtudel diagnoosi.

Düspeptiliste häirete üks või teine ​​raskusaste on peaaegu alati olemas. Sagedamini on see halb söögiisu ja iiveldus, perioodiliselt esinevad difuussed kõhuvalud, harvemini - oksendamine, ärritunud väljaheide. 1-HH iseloomulik sümptom, mis on patogeneetiliselt seotud tõsise naatriumikaotusega, on sõltuvus soolastest toitudest. Mitmel juhul täheldasime patsientide puhta soola kasutamist, kuid paljud patsiendid ei esitanud seda kaebust üldse. Hüpoglükeemilised krambid on harvaesinev 1-HH sümptom, sagedamini esinevad need 2-HH korral teiste sümptomite kerge raskuse tõttu. Põhimõtteliselt võib märkida, et ükski individuaalselt loetletud 1-HH sümptomitest pole selle haiguse suhtes spetsiifiline. Ainult nende sümptomite kombinatsioon on oluline..

APS-2-ga patsientide kliinilises pildis domineerivad 1-NN ilmingud. Sel juhul saab hüperpigmentatsiooni nõrgalt ekspresseerida, eriti kombinatsioonis 1-HH ja hüpotüreoidismiga. Tüüpiline viga on kilpnääret stimuleeriva hormooni (TSH) taseme mõõduka tõusu tõlgendamine primaarse hüpotüreoidismina 1-NN dekompensatsiooni faasis. Sellist TSH taseme tõusu seostatakse adenohüpofüüsiliste funktsioonihäiretega hüpokortikismi taustal. Pärast 1-NN kliinilises-laboratoorses kompensatsioonis saavutamist tuleb testi korrata, täiendades seda kilpnäärmevastaste antikehade taseme ja kilpnääre ultraheliuuringuga. Tüüpilisteks 1-NN arengu tunnusteks I tüüpi suhkurtõve korral on patsiendile vajaliku insuliini annuse vähenemine ja kalduvus hüpoglükeemiale, mida kombineeritakse hoolimata näiliselt leebemast diabeedi käigust kaalukaotuse, düspeptiliste häirete ja hüpotensiooniga..

Kõige olulisem patogeneetiline erinevus 2-HH vahel on aldosterooni puuduse puudumine. AKTH defitsiit põhjustab sel juhul kortisooli ja androgeenide puudulikkust, kuid ei mõjuta aldosterooni tootmist, mis on peaaegu sõltumatu adenohüpofüüsilistest mõjudest, mille sekretsiooni reguleerib reniin - angiotensiin - naatrium - kaalium süsteem. Sellega seoses on 2-NN sümptomid üsna halvad. Selliseid sümptomeid nagu arteriaalne hüpotensioon, düspeptilised häired, sõltuvus soolasest toidust ei väljendata. Peamine kliiniline erinevus 2-HH vahel on naha ja limaskestade hüperpigmentatsiooni puudumine. Üldine nõrkus, kehakaalu langus ja harva esinevad hüpoglükeemilised episoodid tõusevad kliinilises pildis esile. Diagnostikat hõlbustavad anamnestiliste või kliiniliste andmete olemasolu hüpofüüsi patoloogia, hüpofüüsi operatsioonide, kortikosteroidide pikaajalise kasutamise kohta.

Ägeda hüpokortikismi kõige levinum põhjus on HH krooniliste vormide dekompensatsioon või äge manifestatsioon, mille etioloogiat on varem analüüsitud. Seega määratakse peaaegu alati kroonilise NN-i iseloomulik sümptomatoloogia. Harvemini on see küsimus neerupealiste hemorraagilisest infarktist, mille patogeneesiks on septilised seisundid (Waterhouse - Friderickseni sündroom) ja mitmesugused koagulopaatiad. Ägeda hüpokortikismi patogeneesis on vereringe puudulikkus ja dehüdratsioon üliolulise tähtsusega. Eristatakse ägeda LV kolme peamist vormi..

1. Kardiovaskulaarne. Domineerivad kokkuvarisemise ja ägeda kardiovaskulaarse rikke tagajärjed.

2. seedetrakt. Domineerivad düspeptilised sümptomid: tugev oksendamine, kõhulahtisus. Seda vormi tuleb eristada toidust põhjustatud toksikoinfektsioonidest..

3. Tserebraalne vorm (meningoentsefaliitne). Prostatsiooni põdevad patsiendid, sageli meeletu seisund, väljendasid neuroloogilisi sümptomeid.

Reeglina on olemas ühe või teise raskusastme sümptomite kõigi kolme rühma kombinatsioon.

Ägeda NN diagnoos põhineb tavaliselt ainult kliinilistel avastustel; elektrolüütide iseloomuliku kõrvalekalde tuvastamiseks ekspressmeetodite abil antakse teatud väärtus.

Mittespetsiifilised laborivahetused

Kroonilise 1-HH korral on iseloomulik hüperkaleemia ja harvem hüponatreemia. Lisaks sellele täheldatakse veres sageli normokroomset või hüpokroomset aneemiat, mõõdukat leukopeeniat, suhtelist lümfotsütoosi ja eosinofiiliat. Need andmed on kliinilises praktikas piiratud väärtusega..

Hormoonide uuringud

Esimene taseme test HH diagnoosimisel on vaba kortisooli igapäevase eritumise määramine uriiniga. Selliseid uuringuid nagu 17-hüdroksükortikosteroidide (17-ACS), 11-hüdroksükortikosteroidide (11-ACS) ja 17-ketosteroidide (17-AC) eritumise määramine peetakse mitteinformatiivseteks ja neid ei tohiks kasutada ei NN diagnoosimiseks ega kliinilises meditsiinis üldiselt. (Tüüpiline diagnostiline viga on günekoloogilises praktikas hüperandrogeneemia diagnoosimiseks 17-KS eritumise taseme uurimine.)

Vere kortisooli taseme määramisel on piiratud diagnostiline väärtus, kuna paljudel HH-ga patsientidel ilmneb see sageli normi alumisest piirist. Sellegipoolest võib selle indikaatori ilmne langus olla oluline - kortisooli tase alla 3 μg / dl (83 nmol / l) on NN suhtes absoluutselt diagnostiline.

Esialgse hüpokortitsismi väljaarendatud kliinilise pildi abil võimaldab vaba kortisooli eritumine uriiniga iga päev märkimisväärselt väheneda - meil on võimalik diagnoos teha ja ravi jätkata (joonis 2).

Joon. 2. Primaarse hüpokortikismi laboratoorse diagnoosimise skeem koos laiendatud kliinilise pildiga

1-HH kustutatud kliinilise pildi, samuti kortisooli eritumise määramise piiriüleste või küsitavate tulemustega näidatakse patsientidele 1-2–24 ACTH testi (39 aminohappega molekuli ACTH esimesed 24 aminohapet) (joonis 3). Primaarse hüpokortikismi diagnoosimisel on klassikaline uuring stimulatsioonikatse koos kortisooli taseme uuringuga vereplasmas 30 ja 60 minutit pärast 250 mg (25 tk) 1-24 ACTH intravenoosset manustamist 5 ml füsioloogilise lahuse kohta. Kortisoolitaseme tõus üle 20 μg / dL (550 nmol / L) kõrvaldab LV-d usaldusväärselt. Näiteks tervel inimesel põhjustab neerupealise koore maksimaalne stimuleerimine ainult 1 μg 1-24 ACTH sisseviimisega.

Joon. 3. Neerupealiste puudulikkuse laboratoorne diagnoos kustutatud kliinilises pildis

Kliinilises praktikas on äärmiselt harva vaja eristada laboratoorseid meetodeid 1-HH ja 2-HH. Selleks saab kasutada ACTH taseme määramist, mida suurendatakse 1-NN (üle 100 pg / ml) ja vähendatakse 2-NN juures. Tuleb märkida, et LV diagnoosimiseks vajaliku AKTH taseme määramisel ei ole iseseisvat tähtsust. Lisaks on 1-HH-le iseloomulik reniini aktiivsuse suurenemine vereplasmas (või reniini taseme tõus), mida seostatakse 1-HH-ga aldosterooni puudulikkuse tekkega, mida 2-HH-ga ei täheldata.

Teisese hüpokortikismi laboratoorse diagnoosimise lähenemisviisid on mõnevõrra erinevad (joonis 4). Näiteks hiljuti välja töötatud 2-NN-ga, näiteks vahetult pärast hüpofüüsi operatsiooni, annab 1-2TH ACTH manustamine kortisooli piisava vabanemise, kuna neerupealise koorel pole veel aega atroofiaks. Sama kehtib subkliiniliste 2-HH kohta, näiteks suurte hüpofüüsi adenoomide korral. Sellises olukorras võib ACTH nii suure annuse nagu 250 mc manustamine põhjustada mõõdukalt hüpotroofse neerupealise koore adekvaatset vastust. Seega on 1-24 ACTH-ga testil diagnostiline väärtus ainult pikaajalise ja hääldatud 2-NN korral. Üldiselt on 2-HH diagnoosimisel suurima tähtsusega testid insuliini hüpoglükeemia ja metirapooniga (metopüron)..

Joon. 4. Teisese hüpokortikismi laboratoorsed diagnoosid

Insuliinhüpoglükeemiaga testis manustatakse lühitoimelist insuliini intravenoosselt annuses 0,1–0,15 Ü / kg. Testil on diagnostiline väärtus, kui patsiendil on glükeemia tase langenud alla 2,2 mmol / l ja tekivad hüpoglükeemilised sümptomid. Kui selle taustal ületab vere kortisooli tase 20 μg / dl (550 nmol / L), võime rääkida GNSSi normaalsest toimimisest ja nii 2-HH kui ka 1-HH puudumisest. Test on vastunäidustatud raske südame- ja muu patoloogia, rütmihäirete, epilepsiaga patsientidel..

Metirapone (metopyrone) test uurib hüpofüüsi AKTH funktsionaalsete reservide olemasolu. Metirapoon blokeerib neerupealise ensüümi 11 b-hüdroksülaasi, mis tagab 11-deoksükortisooli muundamise kortisooliks. Tavaliselt põhjustab metirapooni võtmisel kortisooli produktsiooni blokeerimine AKTH sekretsiooni stimuleerimist, mis omakorda aktiveerib ensüümiploki suhtes proksimaalset steroidogeneesi ja viib üle 11-deoksükortisooli kogunemiseni. Patsient joob ravimit annuses 30 mg / kg samaaegselt öösel kell 24.00. Järgmisel hommikul kell 8.00 võetakse verd kortisooli ja 11-desoksükortisooli sisalduse määramiseks selles. GGNS-i normaalset funktsiooni peegeldab 11-deoksükortisooli tase, mis on suurem kui 7 μg / dL (200 nmol / L). HH diagnoositakse juhul, kui 11-deoksükortisool ei jõua tasemeni 7 μg / dl ja määratakse madal kortisoolitase (alla 5 μg / dl (138 nmol / l)). Viimane näitab 11 b-hüdroksülaasi piisavat blokeerimist. Nagu testimisel insuliini hüpoglükeemiaga, on ka metirapooni testis ACTH taseme tõus vereplasmas üle 150 pg / ml.

Pärast NN esinemise laboratoorset kinnitust patsiendil on järgmine samm selle põhjuse väljaselgitamine. Pärast 1-HH diagnoosi kindlaksmääramist on kliinilises praktikas kõige optimaalsem viivitamatult välistada selle tuberkuloosne etioloogia. Sel eesmärgil tehakse rindkere röntgenuuring, kontrollib TB arst. Tuberkuloosiprotsessi kohta andmete puudumisel (ja see on kõige levinum olukord) kehtestatakse arvatavasti idiopaatilise (autoimmuunse) Addisoni tõve diagnoos. Kaalukaks argumendiks selle diagnoosi kasuks on samaaegsete autoimmuunsete endokrinopaatiate esinemine patsiendil, s.o. tegelikult APS. Tuleb märkida, et patsiendil on täiesti võimalik ühendada vanad tuberkuloossed muutused kopsudes ja 1-NN autoimmuunne genees. Selliseid juhtumeid on kirjanduses korduvalt kirjeldatud ja meie oleme neid ka täheldanud..

Uuring, mis hõlpsalt lahendaks selle diagnostilise probleemi, on 21-hüdroksülaasi (P450c21) ringlevate antikehade määramine. Need antikehad on väga tundlik ja spetsiifiline 1-HH autoimmuunse päritoluga marker. Niisiis, meie uuringus tuvastati need antikehad 83–90% juhtudest idiopaatilise 1-HH-ga, mis kestis kuni 15 aastat, ja neid ei tuvastatud ühelgi neerupealise tuberkuloosiga patsiendil. Kahjuks pole see uuring praegu kliiniliselt laialt levinud..

Traditsiooniliselt mängivad 1-NN etioloogilises diagnoosimisel väikest rolli instrumentaalsed meetodid, mis võimaldavad neerupealiste visuaalset visualiseerimist (röntgenuuring, kompuutertomograafia). Sellegipoolest teatavad mitmed autorid, et enamikul neerupealiste tuberkuloosi juhtudest on kompuutertomograafia (CT) ja magnetresonantstomograafia (MRI) järgi elundite arv suurenenud ning mõnel suhteliselt haruldasel juhul on võimalik kaltsifikatsiooni tuvastada. Nendest meetoditest on kõige olulisemad 2-NN etioloogilises diagnoosimisel.

Laborimärgis ALD on kõrge DLC tase. Seda uuringut näidatakse eriti siis, kui kombineeritakse 1-NN erinevate neuroloogiliste sümptomitega (eriti perifeerse neuropaatiaga). ALD diagnoosi kindlaksmääramiseks on eriti oluline elektromüograafia, samuti aju CT ja MRI..

Asendusravi ägeda hüpokortitsismi korral ja kroonilise hüpokortismi tõsise dekompensatsiooni korral

1. ootamata laborikatsete tulemusi (võimaluse korral eelnevat vereproovide võtmist kortisooli, AKTH, kaaliumi taseme, rutiinsete hematoloogiliste ja biokeemiliste analüüside määramiseks), alustage võimalikult kiiresti intravenoosselt 2-3 liitri soolalahuse manustamist (kiirusega 500 ml / tunnis); kollaptoidses olekus (juga), võimaluse korral koos 5–10% glükoosilahusega. 1 päeva jooksul süstitakse vähemalt 4 liitrit vedelikku. Kaaliumi sisaldavate ja hüpotooniliste lahuste, aga ka diureetikumide sisseviimine on vastunäidustatud.

2. 100 mg hüdrokortisooni intravenoosselt kohe, seejärel iga 6 tunni järel 1 päeva jooksul. Alternatiivina (kliinikusse toimetamise ajal) - 4 mg deksametasooni intravenoosselt (või samaväärne annus prednisolooni - 40 mg), millele järgneb üleminek hüdrokortisooniravile. Paralleelselt - sümptomaatiline ravi, kõige sagedamini antibiootikumravi, mis põhjustas nakkuslike protsesside haiguse dekompensatsiooni.

3. Positiivse dünaamikaga päevadel 2–3 väheneb hüdrokortisooni annus 150–200 mg-ni päevas (stabiilse hemodünaamika korral manustatakse seda intramuskulaarselt). Mineralokortikoidide määramine ei ole vajalik enne, kui hüdrokortisooni ööpäevane annus on alla 100 mg / päevas.

Mõõduka dekompensatsiooni ja äsja diagnoositud haiguse korral alustatakse ravi tavaliselt lihasesisese manustamisega 100–150 mg hüdrokortisooni päevas (näiteks hommikul 75 mg, lõuna ajal 50 mg ja õhtul veel 25 mg). Mõne päeva pärast vähendatakse ravimi annust ja minnakse üle tableti-kortikosteroidide säilitusravi asendusravile. Tuleb märkida, et kortikosteroidravi väljendunud positiivsel efektil on oluline diagnostiline väärtus. NN juuresolekul märkavad patsiendid sõna otseses mõttes 1-3 päeva jooksul tervise olulist paranemist.

Kroonilise hüpokortikismi asendusravi

Asendusravi 1-NN tähendab glüko- ja mineralokortikoidide kohustuslikku kombineeritud manustamist. Tüüpiline viga on Addisoni tõve ravi glükokortikoidi monoteraapiaga. 2-NN korral puudub mineralokortikoididefitsiit ka mineralokortikoidide (9 a-fluorokortisool) määramisel, välja arvatud juhul, kui patsiendil on raske arteriaalne hüpotensioon, puudub vajadus.

Mineralokortikoidi asendusravi

Kaasaegne asendusravi 1-HH mineralokortikoididega tähendab ainult ühe ravimi - fludrocortisooni - kasutamist. Ravimi desoksükortikosteroonatsetaadil pole ebapiisavat mineralokortikoidi aktiivsust, see inaktiveeritakse maksa esimesel läbimisel; praegu seda ei kasutata, see lõpetatakse.

Fludrocortisone on ette nähtud üks kord päevas annuses 0,05-0,1 mg (tavaliselt iga päev hommikul). Kliinilises praktikas on soovitatav kasutada fludrocortisone-ravi piisavuse jaoks järgmisi kriteeriume:

  • normaalne kaaliumi ja naatriumi sisaldus plasmas;
  • normaalne või mõõdukalt kõrgenenud plasma reniini aktiivsus;
  • normaalne (mugav) vererõhk;
  • turse puudumine, vedelikupeetus (ravimi üleannustamise nähud).

Glükokortikoidi asendusravi

Arsti arsenalis on palju glükokortikoide, mida võib kasutada HN-asendusravis..

HH-asendusravis kõige sagedamini kasutatav ravim on tableti hüdrokortisoon, millele järgneb palju vähem levinud kortisoonatsetaat. Venemaal pole tableti hüdrokortisooni siiani kasutatud ja enamus patsiente saavad sünteetilisi glükokortikoide, harvem kortisoonatsetaati. Sünteetiliste ravimite negatiivne omadus on nende suhteliselt kitsas terapeutiline ulatus. Äärmiselt ettevaatlikult tuleks välja kirjutada pikatoimelised ravimid (deksametasoon), mille kasutamisel suureneb üledoseerimise sagedus. Lastele ja noorukitele on valitud ravimiks hüdrokortisoon, kuna NN-iga laste kasvupeetust on tuvastatud paljudes sünteetilise ravi taustal tehtud uuringutes. Sellega seoses võib sünteetiliste glükokortikoidide kasutamisel oodata osteopeenia sündroomi suuremat esinemissagedust kui hüdrokortisoonravi korral.

Glükokortikoidi asendusravi režiimid:
1. Lühitoimeliste ravimite kasutamine:
A. Kahekordne režiim: hüdrokortisoon - 20 mg hommikul ja 10 mg pärastlõunal (või vastavalt kortisoonatsetaat 25 ja 12,5 mg).
B. Kolm korda päevas: hüdrokortisoon - hommikul 15-20 mg, pärastlõunal 5-10 mg, õhtul 5 mg (või kortisoonatsetaat vastavalt 25, 12,5, 6,25 mg)..
2. Keskmise kestusega ravimite kasutamine: prednisoon - 5 mg hommikul ja 2,5 mg pärastlõunal (palju harvem metüülprednisoloon - vastavalt 4 ja 2 mg)..
3. Pikatoimeliste ravimite kasutamine:
deksametasoon - 0,5 mg päevas üks kord (hilisõhtul või hommikul).
4. Kõigi nende glükokortikoidide kombinatsioonid.

Teisest küljest tekitab ravimite suhteliselt lühike toimeaeg hüdrokortisooni ja kortisoonatsetaadi ravis teatavaid raskusi. Nende ravimite klassikalise kahekordse manustamise korral on patsientide kaebused nõrkuse kohta õhtutundidel ja varahommikul enne hüdrokortisooni võtmist üsna tavalised.

HH-asendusravi glükokortikoidkomponendi piisavuse jaoks võib eristada järgmisi kriteeriume:

• minimaalselt väljendatud kaebused nõrkuse ja kehvade tulemuste kohta;

• naha tugeva hüperpigmentatsiooni puudumine ja järkjärguline regressioon;

• normaalse kehakaalu säilitamine, pideva näljatunde kaebuste puudumine ja üleannustamise nähud (rasvumine, cushingoidization, osteopeenia, osteoporoos).

Praegu puuduvad usaldusväärsed objektiivsed (laboratoorsed) kriteeriumid NN-i asendusravi adekvaatsuse kohta glükokortikoididega ning ravi valimine põhineb peaaegu eranditult kliinilise pildi andmetel ja arsti kogemusel.

APS ja ALD raviprintsiibid

APS-ravi koosneb mõjutatud sisesekretsiooni näärmete puudulikkuse asendusravist. Tuleb meeles pidada, et hüpotüreoidismi ja NN kombinatsiooni korral määratakse L-türoksiinravi alles pärast NN-i kompenseerimist. Hüpoparatüreoidismi ja 1-HH kombinatsiooniga asendusravi läbiviimisel tuleb arvestada, et tavaliselt on kortisoolil ja D-vitamiinil kaltsiumi imendumiseks soolestikus otsene vastupidine mõju. Seega on kortisoolivaeguse korral suurenenud D-vitamiini üledoseerimise oht. Teisest küljest võib suurte kortikosteroidide annuste manustamine isegi 1-HH dekompensatsiooniga koos hüpoparatüreoidismiga esile kutsuda tõsise hüpokaltseemia..

Praegu ei ole ALD ravi ja ennetamise meetodeid, mis oleksid tõestanud oma tõhusust. Raviks pakutakse dieeti, immunosupressiivset ravi, luuüdi siirdamist, geeniteraapiat..

NN ravi paljutõotav suund on peamise neerupealise androgeeni dehüdroepiandrosterooni lisamine kirjeldatud standardsele ravile..

1. Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Neerupealiste puudulikkuse laboratoorne diagnoos. // Probl. endokrinool. 1997; 43 (5): 39-47.

2. Melnichenko G.A., Fadeev V.V., Buziashvili I.I. Primaarse neerupealise puudulikkuse etioloogilised aspektid. // Probl. endokrinool. 1998; 44 (4): 46-55.

3. Fadeev V.V., Buziashvili I.I., Dedov I.I. Primaarse neerupealise puudulikkuse etioloogiline ja kliiniline struktuur: 426 juhtumi retrospektiivne analüüs. // Probl. endokrinool. 1998; 44 (6): 22-6.

4. Fadeev V.V., Ševtšenko I.V., Melnichenko G.A. Autoimmuunsed polüglandulaarsed sündroomid. // Probl. endokrinool. 1999; 45 (1): 47-54.

5. Czerwiec F. S., Cutler G.B. Kaasaegne lähenemisviis kortikosteroidide asendusravile. // Curr. Endokrinooli ja diabeedi võimalused. 1996; 3: 239-46.

6. Oelkerid W. Annuse ja sellele reageerimise aspektid hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise telje kliinilises hindamises ja madala annusega adrenokortikotropiini test. // Eur. J. Endocrinol. 1996; 135: 27-33.

Neerupealiste puudulikkus

Selle nime all ühendatakse neerupealise koore hüpofunktsioonist põhjustatud haigused. Neerupealiste puudulikkuse kliinilised ilmingud on põhjustatud glükokortikoidide puudusest ja (harvemini) mineralokortikoidide puudusest.

Etioloogia ja klassifikatsioon

A. Primaarne neerupealiste puudulikkus (Addisoni tõbi) on primaarse neerupealise haiguse tagajärg, mille korral hävib üle 90% kortikosteroide eritavatest kortikaalsetest rakkudest.

B. Teisese neerupealiste puudulikkuse põhjustavad hüpotalamuse või hüpofüüsi haigused, mis põhjustavad kortikoliberiini või AKTH (või mõlema hormooni samaaegse) ​​puudulikkust.

B. Jerogeenne neerupealiste puudulikkus ilmneb glükokortikoidravi katkestamisel või endogeensete glükokortikoidide kiire langusel hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi pikaajalise pärssimise tõttu eksogeensete või endogeensete glükokortikoidide poolt.

G. Neerupealiste puudulikkus võib olla äge ja krooniline. Ägeda neerupealise puudulikkuse põhjused: neerupealise koore kiire hävimine (näiteks koos neerupealiste kahepoolse hemorraagiaga), neerupealiste kahjustused trauma või operatsiooni tagajärjel.

Krooniline neerupealiste puudulikkus

A. Etioloogia. Krooniline neerupealiste puudulikkus võib olla esmane ja sekundaarne; kliiniline pilt on neil juhtudel mõnevõrra erinev. Viimasel ajal on neerupealiste primaarse puudulikkuse kõige levinum põhjus neerupealise koore autoimmuunne kahjustus (umbes 80% juhtudest). Neerupealiste autoimmuunse kahjustusega võivad kaasneda muud autoimmuunsed endokriinsed haigused, näiteks insuliinist sõltuv suhkurtõbi ja hüpotüreoidism ning mõnikord hüpogonadism, hüpoparatüreoidism ja autoimmuunne gastriit (I tüüpi autoimmuunne polüglandulaarne sündroom). 20. sajandi esimesel poolel oli neerupealiste kroonilise esmase puudulikkuse peamine põhjus tuberkuloos. Tänapäeval põhjustab ainult 10-20% primaarse neerupealise puudulikkuse juhtudest neerupealise tuberkuloos.

B. Kliiniline pilt

1. Neerupealiste primaarse ja sekundaarse puudulikkuse ühised sümptomid on peamiselt tingitud glükokortikoididefitsiidist ja hõlmavad väsimust, nõrkust, hüpoglükeemiat, kehakaalu langust ja seedetrakti häireid. Neerupealiste primaarse puudulikkuse korral mõjutavad ka neerupealise koore glomerulaarse tsooni rakud, mis eritavad mineralokortikoide, mis põhjustab hüpoaldosteronismi. Hüpoaldosteronismi sümptomid: naatriumi kaotus, suurenenud soola tarbimine, hüpovoleemia, arteriaalne hüpotensioon, hüperkaleemia, kerge metaboolne atsidoos. Kuna neerupealiste primaarse puudulikkuse ajal hüpofüüsi ei kahjustata, põhjustab kortisooli defitsiit AKTH ja MSH sekretsiooni kompenseerivat suurenemist, mis viib naha ja limaskestade hüperpigmentatsioonini. Hüperpigmentatsioon on kõige sagedamini nähtav huulte ümber ja põse limaskestal, aga ka katmata või hõõrdunud kehaosadel. Neerupealiste autoimmuunsete kahjustustega võib samaaegselt täheldada mitut tedretäit, difuusset hüperpigmentatsiooni ja vitiligot. Samuti väheneb androgeeni sekretsioon, mis viib aksillaaride ja häbememokkade kasvu vähenemiseni.

2. Teisese neerupealiste puudulikkusega ei kaasne hüpoaldosteronismi, kuna mineralokortikoidide sünteesi ei kontrolli mitte ACTH, vaid reniin-angiotensiinisüsteem. Hüperpigmentatsiooni ei esine, kuna ACTH ja MSH tase on vähenenud. Neerupealiste sekundaarse puudulikkuse oluline märk on LH ja FSH, TSH või STH puudulikkusest põhjustatud kaasnevad patoloogiad (vastavalt sekundaarne hüpogonadism, sekundaarne hüpotüreoidism ja kasvupeetus).

Hüpoadrenaalne kriis (äge neerupealiste puudulikkus)

A. Etioloogia. Kroonilise neerupealiste puudulikkusega patsientidel esinevad rasked infektsioonid, metirapoon, trauma või operatsioon võivad esile kutsuda hüpoadrenaalse kriisi..

B. Kliiniline pilt. Kõrge palavik, dehüdratsioon, iiveldus, oksendamine ja vererõhu langus, mis põhjustab kiiresti minestamist. Mineralokortikoidide puudulikkusega täheldatakse hüperkaleemiat ja hüponatreemiat. Dehüdratsioon põhjustab AMA suurenemist ja (mitte alati) hüperkaltseemiat. Hüpoadrenaalse kriisi võib põhjustada kahepoolne neerupealiste hemorraagia, näiteks hepariini üledoosiga.

Iatrogeenne neerupealiste puudulikkus. Pikaajaline ravi glükokortikoididega pärsib hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteemi. Selle süsteemi vastupidavus eksogeensetele glükokortikoididele on patsienditi erinev. Hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteemi depressiooni tavalised sümptomid pärast glükokortikoidravi kaotamist: nõrkus, väsimus, depressioon, arteriaalne hüpotensioon. Tõsise stressi korral võib glükokortikoidide annuse õigeaegse suurenemise korral patsiendil tekkida hüpoadrenaalne kriis. Hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteemi pärssimine avaldub mõnikord terava nõrkusena väiksemate stresside või vaevuste ajal või pärast neid, näiteks hingamisteede haiguste korral. Kliinilised sümptomid võivad puududa ja ainult biokeemilised muutused (näiteks kortisooli vähenenud sekretsioon AKTH-ga proovides) näitavad hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi puudulikkust. Järgmistel juhtudel tuleks kahtlustada neerupealise puudulikkust:

A. Kõigil patsientidel, kes said prednisooni annuses 15-30 mg päevas 3-4 nädala jooksul. Sellistel patsientidel võib pärast glükokortikoidravi kaotamist püsida hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi pärssimine 8-12 kuud.

B. Kõigil patsientidel, kes said 4 nädala jooksul prednisooni annuses 12,5 mg päevas. Hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteemi rõhumine võib püsida 1-4 kuud.

B. Kõigil Cushingi sündroomiga patsientidel pärast adenoomi või neerupealise vähi eemaldamist.

G. Kõigil patsientidel, kellel kortisooli sekretsiooni vähenemine vastusena AKTH-le saavad glükokortikoide (sõltumata glükokortikoidide annusest ja kestusest).

Laboridiagnostika

A. Lühike proov ACTH-ga. Kasutatakse sünteetilist ACTH analoogi - tetrakosaktiidi - võimas ja kiiretoimeline kortisooli ja aldosterooni sekretsiooni stimulant. Testi saab läbi viia haiglas või ambulatoorselt ning ei kellaaeg ega toidu tarbimine ei mõjuta tulemuste täpsust..

ja. Vere võtmiseks võetakse seerumis kortisooli ja aldosterooni põhitaseme ning plasma AKTH taseme määramiseks. Aldosterooni ja AKTH määramine aitab eristada primaarset neerupealiste puudulikkust sekundaarsest.

b. In / sisse või sisse / m süstitud 0,25 mg tetrakosaktiidiga. Iv manustamiseks lahjendatakse tetrakosaktiid 2–5 ml füsioloogilises lahuses; infusiooni kestus - 2 min.

kell. 30 ja 60 minutit pärast tetrakosaktiidi manustamist võetakse kortisooli (ja vajadusel aldosterooni ja AKTH) taseme määramiseks verd..

2. Tulemuste hindamine. Tavaliselt tõuseb kortisooli tase pärast tetrakosaktiidi sisestamist vähemalt 10 μg%. Kui kortisooli põhikontsentratsioon ületas 20 μg%, pole testi tulemused usaldusväärsed. Normaalne sekretoorne reaktsioon võib ohutult välistada neerupealiste esmase puudulikkuse. Sekundaarse neerupealiste puudulikkusega patsientidel väheneb ravivastus tetrakosaktiidile, kuid mõnikord on see normaalne. Primaarset neerupealiste puudulikkust saab sekundaarsest eristada, mõõtes ACTH baastaseme ja aldosterooni taseme enne ja pärast tetrakosaktiidi sisseviimist. Neerupealiste primaarse puudulikkuse korral on AKTH baastase kõrge (tavaliselt> 250 pg / ml), teisese neerupealise puudulikkuse korral see väheneb või on normi piires. Neerupealiste primaarse puudulikkuse korral väheneb aldosterooni baastase ja pärast tetrakosaktiidi sissetoomist aldosterooni sekretsioon ei suurene. Teisese neerupealiste puudulikkuse korral on aldosterooni baastase normaalne või vähenenud, kuid 30 minutit pärast tetrakosaktiidi sisestamist tõuseb aldosterooni kontsentratsioon vähemalt 111 pmol / L.

Kui neerupealiste sekretoorne reaktsioon AKTH-le ei halvene, kuid esinevad sekundaarse neerupealise puudulikkuse kliinilised tunnused, kasutatakse muid teste, mis võimaldavad tuvastada AKTH-varude vähenemist (näiteks testid metirapooniga).

B. Lühike proov metiraponoga m

1. Eesmärk: neerupealiste puudulikkuse diagnoosi kinnitamine või kinnitamine. Test on eriti kasulik siis, kui on põhjust kahtlustada neerupealiste sekundaarset puudulikkust. Metirapon on 11 beeta-hüdroksülaasi inhibiitor - neerupealise koore ensüüm, mis muundab 11-deoksükortisooli kortisooliks. Kortisooli langus pärast metirapooni manustamist stimuleerib ACTH sekretsiooni, mis aktiveerib glükokortikoidide sünteesi. Kuna kortisooli sünteesi viimast etappi blokeerib metirapoon, kuhjub kortisooli otsene eelkäija 11-deoksükortisool. Viimane ei suru tagasiside põhimõttel ACTH sekretsiooni ja seetõttu tõusevad ACTH ja 11-desoksükortisooli tasemed jätkuvalt. Mõõda 11-deoksükortisooli kontsentratsioon seerumis või uriinis (kus see on tetrahüdro-11-desoksükortisoolina). 11-deoksükortisooli määramine seerumis on tundlikum meetod, kuna selle metaboliidi sisaldus veres suureneb palju rohkem kui uriinis.

ja. Metirapone antakse suu kaudu kell 24:00. Metirapooni kaal on 2 g, kaaluga 70–90 kg - 2,5 g, kaaluga üle 90–3 g. Ravimit võetakse iivelduse vähendamiseks koos toiduga.

b. Järgmisel hommikul kell 8:00 määrake kortisooli ja 11-desoksükortisooli sisaldus seerumis.

3. Tulemuste hindamine. Tavaliselt peaks 11-deoksükortisooli kontsentratsioon pärast metirapooni manustamist ületama 7,5 μg%. Neerupealiste primaarse või sekundaarse puudulikkuse korral ei ulatu 11-deoksükortisooli kontsentratsioon 5 μg%. Pärast metirapooni sekundaarse neerupealiste puudulikkuse manustamist peetakse metirapooni blokaadi täielikuks kortisooli ACTH kontsentratsiooni 11-desoksükortisooli kontsentratsioonis. Fenütoiini saavate patsientide uurimisel suurendatakse metirapooni annust, kuna fenütoiin kiirendab selle eritumist neerude kaudu. Lühike test metirapooniga on lihtsam ja ohutum kui pikk test mitme annusega ravimiga. Lühikese testi tegemisel tuleb siiski olla ettevaatlik, eriti kui kahtlustatakse neerupealiste primaarset puudulikkust, kuna on oht hüpoadrenaalseks kriisiks. Enne metirapooniga proovide määramist peate veenduma, et neerupealise koore rakud reageerivad ACTH-le (viige läbi test ACTH-ga). Kui reaktsioon AKTH-le on järsult nõrgenenud, pole metirapooniga testid praktilised. Metirapone'i kõrvaltoimed: mao limaskesta ärritus, iiveldus, oksendamine. Kui primaarse neerupealiste puudulikkuse kliinilises diagnoosimises pole kahtlust, pole metirapooni testidel suurt diagnostilist väärtust..

Ravi

A. Krooniline neerupealiste puudulikkus

1. Neerupealiste primaarse puudulikkuse korral on vajalik asendusravi glükokortikoidide ja mineralokortikoididega.

ja. Asendusravi glükokortikoididega. Kirjutage prednisoon sissepoole osade kaupa: 5 mg hommikul ja 2,5 mg õhtul. Selline ravi katab igasuguse pikkuse ja kehakaaluga patsientide vajaduse glükokortikoidide järele. Tuleb siiski meeles pidada, et kortisooli sekretsiooni tase on otseselt proportsionaalne keha pindalaga ja suureneb kehalise aktiivsusega ning rasvumisega kiireneb kortisooli vahetus. Seetõttu võib rasvumise või raske füüsilise koormuse korral olla vajalik prednisooni suurte annuste manustamine. Samuti on vaja suurendada annuseid juhtudel, kui patsiendid saavad samaaegselt kortikosteroidide vahetust kiirendavaid ravimeid (näiteks barbituraadid, fenütoiin, rifampitsiin). Vastupidiselt on eakatel inimestel raskete maksahaigustega (kortikosteroidide vahetamise aeglustumine), suhkruhaigusega, arteriaalse hüpertensiooniga, peptiliste haavanditega haigustega näidustatud väiksemad prednisooni annused. Prednisooni annuste õige valiku kriteeriumid: kehakaalu tõus ja hüperpigmentatsiooni kadumine.

b. Mineralokortikoidi asendusravi on vajalik ka neerupealiste primaarse puudulikkuse korral. Suukaudseks manustamiseks on ette nähtud sünteetiline mineralokortikoid fludrocortiso annuses 0,05–0,3 mg üks kord päevas. Pärast BCC taastamist ja hüponatreemia kõrvaldamist võite alustada fludrocortisooni võtmist annuses 0,1 mg päevas, piiramatu soola tarbimisega. Kui on püsiv arteriaalne hüpotensioon lamavas asendis või ortostaatiline hüpotensioon või püsiv hüperkaleemia, suurendatakse fludrocortisooni annust. Arteriaalne hüpertensioon, hüpokaleemia ja tursed, vastupidi, on näidustused annuse vähendamiseks. Fludrocortisooni annust muudetakse järk-järgult (0,05 mg / päevas).

kell. Mõned hüpogonadismiga patsiendid vajavad suguhormoonide asendusravi.

d) Patsientide väljaõpe. Kõigepealt hoiatatakse patsienti, et kaasuvate haigustega on vaja kohandada glükokortikoidide annust. Patsient peab alati kandma märki või käevõru, millel on kiri "neerupealiste puudulikkus" ja mis näitab glükokortikoidide vajadust. Pikkadeks reisideks on soovitatav saada kortisoonatsetaadi viaale süstimisega / m, samuti hüdrokortisooni (100 mg) ampullid iv manustamiseks (meditsiinilise personali hädaabi korral)..

e) Samaaegsed haigused ja stress nõuavad glükokortikoidide, kuid mitte mineralokortikoidide annuse kohandamist. Kergete haiguste ja vigastuste (näiteks hingamisteede infektsioonid, hammaste väljatõmbamine) korral võtke kaks korda glükokortikoidide annuseid, kuni seisund normaliseerub. Oksendamise või kõhulahtisuse korral paigutatakse patsient haiglasse, kuna glükokortikoidide suukaudne manustamine on neil juhtudel ebaefektiivne ja dehüdratsioon võib kiiresti areneda. Tõsise stressi korral on glükokortikoidide ööpäevane maksimumvajadus 300 mg hüdrokortisooni. Operatsiooni eelõhtul (õhtul) manustatakse intravenoosselt 100 mg hüdrokortisooni ja seejärel iga 8 tunni järel 100 mg.Seda ravi jätkatakse operatsioonijärgsel perioodil, kuni patsiendi seisund stabiliseerub. Pärast stabiliseerumist vähendatakse hüdrokortisooni annust kiiresti (3–5 päeva) algse väärtuseni. Mineralokortikoidide annuseid ei ole vaja suurendada, kuna hüdrokortisoonil on piisav mineralokortikoidi aktiivsus. Raskete vigastuste, erakorraliste operatsioonide, sepsise, müokardiinfarkti korral rakendatakse sama ravi nagu hüpoadrenaalse kriisi korral.

2. Teisene neerupealiste puudulikkus. Teisese neerupealiste puudulikkusega ei ole mineralokortikoididega ravi vajalik. LH ja FSH samaaegse defitsiidiga võib tekkida vajadus suguhormoonide asendusravi järele.

B. Hüpoadrenaalne kriis

1. Hüdrokortisoon annuses 100 mg iv joaga.

2. Infusioonravi (0,9% NaCl ja 5% intravenoosne glükoos).

3. Hüdrokortisooni infusioon 24 tunni jooksul kiirusega 100 mg 8 tunni jooksul.

4. Kui patsiendi seisund stabiliseerub, vähendatakse hüdrokortisooni annust järk-järgult (kolmandiku võrra päevas). Kui hüdrokortisooni annus langeb alla 100 mg / päevas, lisatakse fludrokortisooni (0,1 mg / päevas). Hüdrokortisooni säilitusannuseni kulub tavaliselt 5 päeva..

B. Jerogeenne neerupealiste puudulikkus

1. Glükokortikoidide vastuvõtt igal teisel päeval. Ravi algfaasis võetakse glükokortikoide iga päev. Soovitav on kogu päevaannuse ühekordne annus varajastel hommikutundidel, mis vastab kõige paremini endogeense kortisooli sekretsiooni biorütmile. Tüsistuste vältimiseks kasutatakse lühitoimelisi glükokortikoide (hüdrokortisoon, prednisoon), mitte pikatoimelisi ravimeid (deksametasoon, beklometasoon). Lühikese toimeajaga ravimite annuste vaheline intervall on hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi funktsiooni osaliseks taastamiseks piisav. Seejärel vahetage järk-järgult glükokortikoidide ühekordsest päevast tarbimist ühe üleannuseni igal teisel päeval. Esimene võimalus raviskeemi muutmiseks: patsient viiakse kohe üle glükokortikoidide saamiseks ülepäeviti; Sel juhul kahekordistatakse glükokortikoidide päevane annus (näiteks prednisoon 50–100 mg varajastel hommikutundidel igal teisel päeval). Teine võimalus: 5 mg päevasest prednisooni annusest kantakse üle järgmisel päeval. Kui annus ühe mahalaadimispäeva kohta langeb 5 mg-ni, vähendatakse seda jätkuvalt kiirusega 1 mg / päevas.

2. Vähendage glükokortikoidide annust. Niipea kui prednisooni annus langeb 5 mg-ni päevas, lähevad nad igal hommikul hüdrokortisooni 20-25 mg-ni. Kuna hüdrokortisoon elimineeritakse kiiresti verest, on ravimi annuste vaheline intervall piisav hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi funktsiooni osaliseks taastamiseks. Seerumi kortisooli tase määratakse iga kuu kell 8:00. Hüdrokortisooni kortisooli taset saab muuta. Hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi funktsiooni üksikasjalikuks hindamiseks viiakse läbi ACTH-test. Seerumi kortisooli kontsentratsiooni suurenemine rohkem kui 6 μg% või kortisooli maksimaalne kontsentratsioon> 20 μg% näitab hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi funktsiooni täielikku taastumist. Kui kortisooli tase kell 8:00> 10 μg%, kuid vastus AKTH-le väheneb, võib raskete kaasuvate haiguste korral olla vajalik jällegi eksogeensete glükokortikoidide manustamine. See vajadus püsib, kuni neerupealiste sekretoorne reaktsioon AKTH-le normaliseerub..

Allikas: N. Lavin "Endokrinoloogia", trans. inglise keelest V. I. Kandror, Moskva, "Praktika", 1999

avaldatud 09.09.2011 13:16
uuendatud 31.07.2013
- neerupealise koore haigused